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重庆市病历书写基本规范

病历书写是医疗活动的重要组成部分，是临床医师对患者疾病发生、发展、转归及诊疗过程的客观记录，是医疗质量、学术水平和管理水平的综合反映，也是医疗纠纷处理、司法鉴定、医保审核的重要依据。为规范重庆市医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗安全，根据《中华人民共和国执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范（试行）》等法律法规及规章，结合本市实际，制定本规范。

一、基本要求

1.时效性要求：门（急）诊病历由接诊医师在患者就诊时及时完成；急诊留观病历按时间顺序记录病情变化及诊疗措施，每4小时至少记录1次，病情变化时随时记录。住院病历中，入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。首次病程记录应在患者入院8小时内完成；日常病程记录由经治医师或值班医师书写，病危患者需随时记录，至少每小时记录1次；病重患者至少每8小时记录1次；病情稳定患者至少每3天记录1次；手术患者术后首次病程记录应在术后即时完成。

2.书写工具与字体：病历书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历需符合病历保存要求，打印字迹应清楚易辨，符合《电子病历应用管理规范（试行）》相关规定。病历书写应使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。

3.修改规范：病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原记录。上级医师修改下级医师书写的病历时，应注明修改日期，签署姓名，并保持原记录清晰、可辨。

4.签名要求：病历书写完成后，书写医师应签全名，字迹清晰可辨。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，需经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员需由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历。

5.电子病历特殊规定：电子病历系统需符合国家卫生健康委《电子病历应用管理规范（试行）》要求，具备用户身份识别、操作痕迹保留、防篡改和防删除功能。电子病历内容应与纸质病历一致，系统生成的时间戳应精确到分钟。电子签名应符合《中华人民共和国电子签名法》规定，确保签名的真实性、完整性和不可抵赖性。

二、门（急）诊病历书写内容及要求

门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。

1.门（急）诊病历首页：应填写患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等基本信息，其中药物过敏史需用红笔标注。

2.门（急）诊病历记录：

-主诉：记录患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，如“反复上腹痛3天，加重1小时”，语言简洁，字数不超过20字。

-现病史：围绕主诉展开，记录起病情况（时间、诱因）、主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加重因素；伴随症状；发病以来诊疗经过（外院检查、诊断、用药及效果）；一般情况（饮食、睡眠、二便、体重变化）。

-既往史：记录患者既往健康状况、曾患疾病（特别是与现病相关的疾病）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物及食物过敏史（明确记录过敏药物名称及反应）。

-体格检查：重点记录与主诉相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征，如生命体征（T、P、R、BP）、皮肤黏膜、浅表淋巴结、头部器官、颈部、胸部（心肺）、腹部（肝脾、压痛、反跳痛）、脊柱四肢、神经系统等。

-辅助检查：记录本次就诊前已做的实验室检查（血常规、生化等）、影像学检查（X线、CT、超声等）结果，注明检查日期及机构（外院检查需标注“外院”）。

-诊断：明确诊断或初步诊断，按主次排列，如“1.急性胃肠炎；2.低钾血症”。暂不能明确诊断者，可写“腹痛待查：急性阑尾炎？”。

-处理意见：分点记录，包括：①药物治疗（药名、剂量、用法、疗程）；②辅助检查（项目、目的）；③手术或特殊治疗（建议及注意事项）；④饮食、活动指导；⑤随诊要求（时间、症状变化时的应对措施）；⑥健康教育（疾病预防、康复知识）。

-医师签名：由接诊医师签全名，实习或试用期医师需经带教医师审签。

三、住院病历书写内容及要求

住院病历包括入院记录、病程记录、知情同意书、会诊记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、出院（死亡）记录等。

（一）入院记录

入院记录是患者入院