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椎动脉型颈椎病住院病历模板

主诉：反复头晕伴颈部活动受限2年，加重伴恶心、耳鸣3天。

现病史：患者于2年前无明显诱因出现头晕，呈间断性发作，初始程度较轻，表现为头部昏沉感，无天旋地转，未予重视。此后头晕发作频率逐渐增加，每次持续数分钟至半小时不等，多在长时间低头（如使用手机、伏案工作）或突然转头时诱发，静止后可自行缓解，偶伴后枕部胀痛，无恶心、呕吐，无肢体麻木无力，无言语不清或视物模糊。曾于外院就诊，查颈椎X线提示“颈椎生理曲度变直，C3-5椎体前缘轻度骨质增生”，诊断为“颈椎病”，予口服“颈复康颗粒”及局部热敷治疗，症状略有缓解，但仍反复发作。

3天前患者因连续加班4小时（低头操作电脑）后，头晕症状明显加重，呈旋转性，自觉周围物体晃动，不敢睁眼，持续时间延长至2-3小时/次，转头（尤其向右侧）时头晕加剧，伴恶心（未呕吐）、左耳持续性低调耳鸣，无听力下降，无头痛、意识障碍，无肢体抽搐或行走不稳。自服“颈复康颗粒”及休息后无缓解，为进一步诊治收入院。发病以来，精神、睡眠差（因头晕不敢翻身），食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好；否认药物、食物过敏史。

个人史：生于本地，久居原籍，无疫区居住史；从事文案工作10年，日均低头工作6-8小时；否认吸烟、饮酒史；作息不规律，常熬夜至23点后；饮食偏清淡，无特殊嗜好。

婚育史：已婚，育有1女，配偶及子女体健，家庭关系和睦。

家族史：父母健在，父亲患“腰椎间盘突出症”，母亲体健；否认家族性遗传病及肿瘤病史。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，痛苦面容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻通气畅，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱无侧弯，四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：颈椎活动度：前屈30°（正常60°），后伸20°（正常50°），左侧屈25°（正常45°），右侧屈15°（正常45°），左旋30°（正常70°），右旋20°（正常70°），以右侧旋转及侧屈受限为著。C2-5棘突及棘旁肌压痛（+），双侧斜方肌、肩胛提肌紧张，无放射痛。椎间孔挤压试验（左侧-，右侧+）：患者坐位，头偏向右侧，术者双手重叠置于头顶向下加压，诱发头晕加重；臂丛神经牵拉试验（-）；旋颈试验（+）：患者坐位，头中立位，缓慢向右侧旋转至最大限度并维持10秒，出现明显头晕、恶心及耳鸣；双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称（++），桡骨膜反射（++），膝腱、跟腱反射（++）；霍夫曼征（-），巴宾斯基征（-）；双侧上下肢肌力5级，肌张力正常，痛温觉、触觉对称无减退，指鼻试验、跟膝胫试验稳准。

辅助检查（入院前外院及入院后）

1.颈椎X线正侧位+双斜位（外院，2023-03）：颈椎生理曲度变直，C3-5椎体前缘骨质增生，钩椎关节增生变尖，C4-5椎间隙略变窄，双斜位示C3-4、C4-5椎间孔略缩小。

2.颈椎MRI平扫（入院后，2024-05-10）：颈椎曲度反弓，C3-5椎间盘T2WI信号减低，C4-5椎间盘向后方轻度突出（突出约2mm），未压迫硬膜囊；C3-5椎体终板骨质增生，钩椎关节增生明显，右侧C4-5钩椎关节增生突向椎间孔，相应水平椎动脉走行区可见受压切迹；脊髓信号未见异常，椎管矢状径约12mm（正常＞10mm）。

3.经颅多普勒超声（TCD）（入院后，2024-05-11）：双侧椎动脉血流速度不对称，右侧椎动脉收缩期峰值流速（Vp）35cm/s（正常40-80cm/s），左侧Vp55cm/s；基底动脉Vp42cm/s（正常40-70cm/s）；右侧椎动脉血流速度减慢，频谱形态欠规则，提示右侧椎动脉供血不足。

4.颈部血管超声（入院后，2024-05-11）：双侧颈总动脉、颈内动脉内膜光滑，未见斑块及狭窄；右侧椎动脉走行迂曲，管径约3.2mm（左侧4.0mm），管腔内血流充盈尚可，收缩期峰值流速减低（38cm/s），阻力指数（RI）0.65（正常0.5-0.7）；左侧椎动脉流速及管径正常。

5.血常规：白细胞6.2×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L；生化全