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烧伤科病例记录规范

一、概述

烧伤科病例记录是医疗工作中不可或缺的环节，旨在全面、准确、及时地反映患者病情变化、治疗过程及预后情况。规范的病例记录不仅有助于临床决策，也为医疗质量控制、教学科研及患者随访提供重要依据。本规范旨在指导烧伤科医师进行标准化记录，确保信息完整性和专业性。

二、病例记录的基本要求

（一）记录内容完整

1.患者基本信息：姓名、性别、年龄、住院号等。

2.烧伤原因：明确致伤因素（如热液、火焰、化学物质等）。

3.烧伤面积与深度：采用国际通用的烧伤评估标准（如中国九分法）。

4.伴随症状：如疼痛、感染、休克等。

5.治疗措施：包括清创、植皮、抗感染等。

（二）记录格式规范

1.使用医学术语，避免口语化表达。

2.时间记录精确到小时，如“2023-10-1514:30”。

3.数据表达清晰，如烧伤面积百分比、生命体征数值等。

（三）记录时效性

1.日常记录：每日至少记录一次病情变化及治疗反应。

2.危重情况：需实时记录抢救过程及关键参数。

三、具体记录内容与步骤

（一）入院记录

1.主诉：简要描述烧伤发生时间及严重程度（如“火焰烧伤3小时，全身面积50%”。）

2.现病史：

(1)烧伤原因及过程。

(2)伤后处理措施（如自行冷水冲洗时间）。

(3)入院前生命体征及意识状态。

3.既往史：有无糖尿病、高血压等基础疾病。

（二）体格检查记录

1.一般情况：体温、心率、呼吸、血压等。

2.烧伤检查：

(1)烧伤部位及面积评估（如躯干30%，四肢20%）。

(2)烧伤深度分级（I度、浅II度、深II度、III度）。

(3)伴随损伤（如吸入性损伤、复合伤）。

（三）治疗过程记录

1.清创消毒：

(1)清创时间及范围。

(2)使用消毒剂种类及浓度（如碘伏500mg/L）。

2.补液治疗：

(1)第一个24小时补液总量（成人一般2000-2500ml）。

(2)液体种类（晶体液与胶体液比例）。

3.植皮手术：

(1)植皮时间及面积（如2023-10-16植皮1000cm2）。

(2)术后并发症监测（如感染、出血）。

（四）病情变化记录

1.生命体征动态：如心率从120次/分降至95次/分。

2.感染指标：白细胞计数从6.5×10?/L升至12.0×10?/L。

3.患者反应：如疼痛评分从4分降至2分（采用VAS评分）。

四、出院记录要点

（一）康复评估

1.烧伤创面愈合情况（如III度烧伤已植皮覆盖80%）。

2.功能恢复程度（如手指屈伸活动度改善）。

3.残留瘢痕情况（如面部轻度增生性瘢痕）。

（二）后续治疗建议

1.抗瘢痕治疗：如压力疗法、硅酮凝胶使用指导。

2.定期复查：建议出院后1个月、3个月复查。

3.生活注意事项：避免高温环境接触。

（三）记录签发

1.经治医师签名及日期。

2.护士长审核确认。

五、注意事项

1.所有记录需字迹工整，不得涂改（如需修改需划线签名）。

2.特殊用药（如抗生素）需注明剂量、用法及疗程。

3.保密原则：对患者隐私信息严格保密，不外泄。

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一、概述

烧伤科病例记录是医疗工作中不可或缺的环节，旨在全面、准确、及时地反映患者病情变化、治疗过程及预后情况。规范的病例记录不仅有助于临床决策，也为医疗质量控制、教学科研及患者随访提供重要依据。本规范旨在指导烧伤科医师进行标准化记录，确保信息完整性和专业性。记录应遵循客观、真实、科学的原则，避免主观臆断和情感色彩。

二、病例记录的基本要求

（一）记录内容完整

1.患者基本信息：

(1)姓名、性别、年龄（精确到月），出生年月日。

(2)住院号、床号、病历号。

(3)联系方式（电话号码，用于紧急情况）。

(4)住址（详细到街道、门牌号，便于必要时联系家属或进行流行病学调查，但需注意隐私保护）。

2.烧伤原因：

(1)明确致伤因素：如热液（沸水、热油）、火焰、化学物质（强酸、强碱）、电击、放射线等。

(2)描述致伤过程：如“被150℃的开水烫伤右上肢”、“在工厂操作时不慎接触浓硫酸”。

(3)致伤环境：如室内、室外、密闭空间等，可能影响吸入性损伤的发生。

3.烧伤面积与深度：

(1)采用国际通用的烧伤评估标准，如中国九分法（BodySurfaceArea,BSA），精确到小数点后一位。

(2)记录各部位烧伤深度：I度（红斑性）、浅II度（水疱性）、深II度（水疱薄、基底苍白或红白相间）、III度（焦痂化）。

(3)示例：如“头面颈部10%浅II度，右上肢20%深II度，躯干30%浅II度”。

4.伴随症状：

(1)疼痛：采用疼痛评分量表（如VAS、NRS）记录疼痛程度及性质（烧灼痛、刺痛）。

(2)生命体征异常：如心率增快（