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中医护理病历书写范文

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]婚姻状况：[婚姻状况]职业：[职业]民族：[民族]出生地：[出生地]现住址：[详细住址]入院日期：[具体年月日]记录日期：[具体年月日]病史陈述者：患者本人（可靠）

一、主诉

反复胃脘部疼痛[X]年，加重[X]天。

二、现病史

患者于[X]年前无明显诱因出现胃脘部疼痛，呈隐痛，时作时止，空腹时疼痛明显，进食后可缓解，曾在当地医院就诊，诊断为“慢性胃炎”，给予西药治疗（具体药物不详），症状有所缓解，但每因饮食不节、情志不畅或劳累后复发。[X]天前因进食生冷食物后，胃脘部疼痛再次发作，且较前加重，疼痛呈刺痛，痛有定处，拒按，伴胃脘部胀满不适，嗳气频作，纳差，眠差，大便溏薄，日行2-3次，小便正常。

三、既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。

四、个人史

生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好，饮食偏嗜生冷，工作较劳累，情绪易波动。

五、婚育史

适龄结婚，配偶体健，育有[X]子[X]女，均体健。

六、家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、中医望、闻、切诊

1.望诊

-神志清楚，精神欠佳，面色晦暗，形体适中，自动体位，步态正常。

-面色少华，口唇色淡，舌质紫暗，有瘀斑，苔薄白。

-双目有神，巩膜无黄染，眼睑无浮肿。

-耳鼻外形正常，无异常分泌物，乳蛾无肿大。

-口腔黏膜光滑，牙龈无红肿，伸舌居中，舌体活动自如。

-颈部对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。

-胸廓对称，无畸形，呼吸平稳，双侧呼吸运动对称。

-腹部平软，胃脘部有压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，麦氏点无压痛。

-脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

-爪甲色淡，润泽度可。

2.闻诊

-语言清晰，语音正常，无异常气味。

-呼吸平稳，无咳嗽、气喘等声音。

3.问诊

-饮食：纳差，食量较前减少约1/3，喜热食，厌油腻。

-睡眠：眠差，入睡困难，多梦易醒，每晚睡眠约3-4小时。

-二便：大便溏薄，日行2-3次，小便正常，无尿频、尿急、尿痛等症状。

-经带：月经周期基本正常，经量较前减少，色暗，有血块，经期小腹冷痛。

4.切诊

-脉弦涩。

-肌肤温度正常，弹性可，无肿胀、结节等异常。

-胃脘部压痛明显，痛处固定，拒按。

八、西医体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

2.头颈部

-头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

-外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。

-鼻通气良好，鼻窦区无压痛。

-口唇无紫绀，口腔黏膜光滑，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部对称，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。

3.胸部

-胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

-心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，胃脘部压痛，无反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，麦氏点无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

5.脊柱四肢

-脊柱生理弯曲存在，无畸形，无压痛及叩击痛。

-四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无水肿，肌力、肌张力正常。

6.神经系统

-生理反射存在，病理反射未引出。

九、辅助检查

1.胃镜检查：慢性萎缩性胃炎伴胃黏膜糜烂，胃窦部可见散在瘀点瘀斑。

2.幽门螺杆菌检测：阳性。

3.血常规：血红蛋白105g/L，红细胞计数3.8×1012/L，其余指标正常。

4.大便常规：未见异常。

十、中医诊断

1.病名：胃脘痛

2.证型：瘀血停滞证

十一、西医诊断

1.慢性萎缩性胃炎伴胃黏膜糜烂

2.幽门螺杆菌感染

3.轻度贫血

十二、辨证分析

患者饮食不节，过食生冷，损伤脾胃阳气，致脾胃运化功能失常，气血生化不足，气虚则血行不畅；又情志不畅，肝气郁结，气滞则血瘀。瘀血内阻于胃脘，不通则痛，故见胃脘部刺痛，痛有定处，拒