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紫癜病历书写样板

患者XXX，性别女，年龄14岁，汉族，学生，籍贯XX省XX市，现住址XX市XX区XX路XX号，于2023年10月12日14:30由家属陪同步行入院，病史陈述者为患者本人及母亲，可靠程度：可靠。

主诉

双下肢皮肤紫癜伴踝关节肿痛5天，脐周阵发性绞痛2天。

现病史

患者于2023年10月7日（5天前）无明显诱因双下肢胫前出现散在针尖至米粒大小红色皮疹，压之不褪色，无瘙痒及脱屑，未予重视。当日晚8时许活动后自觉双侧踝关节胀痛，以右侧为著，行走时加重，无关节红肿发热，无晨僵。次日皮疹范围扩大至双膝关节以下伸侧，部分融合成片状，颜色转为紫红色，仍无破溃。10月9日（3天前）就诊于社区卫生服务中心，查血常规示“白细胞8.2×10?/L，中性粒细胞百分比62%，血小板210×10?/L”，予“氯雷他定片10mgqd口服”，服药后皮疹颜色稍变淡，但关节肿痛无缓解。10月10日（2天前）晨起出现脐周阵发性绞痛，疼痛程度3-5分（NRS评分），每次持续约10-15分钟，无放射痛，与进食无明显关联，伴恶心，无呕吐，排黄色软便1次，量约100g，无黏液脓血。10月11日（1天前）腹痛频率增加至6-8次/日，疼痛程度5-7分，排便2次，第一次为黄色软便，第二次为褐色稀便（量约150g），无里急后重。今日晨起发现双下肢皮疹新增至大腿伸侧，部分皮疹表面出现针尖大小水疱，无渗液，踝关节肿胀加重（双侧踝围较前增加2cm），行走困难，为进一步诊治收入院。自发病以来，患者精神稍差，食欲减退（每日进食量约平时1/2），睡眠尚可，小便色黄，量约1000ml/日，无肉眼血尿，体重无明显变化。否认发热、咳嗽、咽痛、鼻出血、牙龈出血，否认黑便、血便，否认少尿、水肿。

既往史

体健，否认“高血压、糖尿病、肾炎”等慢性病史，否认“结核、肝炎”等传染病史及接触史。2021年因“荨麻疹”于XX医院就诊，具体过敏原未明确，予“西替利嗪”治疗后缓解。否认手术、外伤及输血史。预防接种史随当地计划免疫。

个人史

生于本地，未到过疫区。小学就读于XX小学，现就读XX中学初二年级，学习压力中等。平素饮食规律，近2周无海鲜、坚果等特殊食物摄入，否认冷饮、外卖频繁史。居住环境干燥通风，无新装修或宠物接触。月经史：12岁初潮，周期28-30天，经期5天，经量中等，末次月经2023年9月28日，无异常。否认烟酒嗜好。

家族史

父母体健，否认“过敏性紫癜、血小板减少性紫癜”等血液系统疾病家族史，否认“哮喘、湿疹”等过敏性疾病家族史。

体格检查

T36.7℃，P88次/分，R18次/分，BP105/65mmHg，身高158cm，体重48kg，BMI19.1kg/m2。发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，双下肢（大腿至足背伸侧）可见对称分布紫红色斑丘疹，直径2-5mm，部分融合成片状（最大约3cm×4cm），压之不褪色，皮疹表面无脱屑，左小腿可见2处针尖大小水疱（直径约1mm），无渗液，双上肢及躯干未见皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，口腔黏膜光滑，无溃疡及出血点，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，脐周轻压痛（+），无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），肝区及双肾区无叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音6次/分，未闻及气过水声。脊柱生理弯曲存在，无压痛及叩击痛。双踝关节肿胀（左侧踝围22cm，右侧23cm，双侧正常踝围约20cm），局部皮温稍高，压痛（+），活动受限（背伸、跖屈均受限约30°），余关节（肘、腕、膝、髋）无红肿热痛及活动受限。四肢肌力、肌张力正常，双侧巴氏征（-），克氏征（-），布氏征（-）。

辅助检查

2023年10月9日社区卫生服务中心血常规：白细胞8.2×10?/L（参考值3.5-9.5×10?/L），中性粒细胞绝对值5.1×10?/L（2.0-7.0×10?/L），淋巴细胞绝对值2.6×10?/L（1.1-3.2×10?/L），血红蛋白135g/L（115-150g/L），血小板210×10?/L（125-350×10?/L）。

2023年10月12日本院急诊检查：

-血常规：白细胞9.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%（40-75%），淋巴细胞百分比25%（20-50%），血红蛋