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婴幼儿食物过敏筛查

婴幼儿食物过敏筛查体检表

姓名：性别：出生日期：

家庭住址：联系电话：

筛查日期：体检编号：

1.家庭过敏病史

a)家庭成员是否有食物过敏史？

□是□否

b)如是，具体过敏病史及与患者的关系：_________________________________________

2.患者过敏症状

a)是否出现过以下食物过敏症状？（请在方框内打勾）

□呕吐□腹泻□皮疹□发热□咳嗽□哮喘□眼结膜炎

□鼻塞□流涕□喷嚏□咽喉肿胀□全身不适□头痛□失眠

□其他（请注明）：

b)过敏症状是否发生在进食特定食物后？

□是□否

c)如果答案是肯定，以下是患者对哪些食物过敏？

□牛奶□鸡蛋□大豆□小麦□花生□坚果□鱼□虾

□蟹□草莓□橙子□香蕉□西红柿□其他（请注明）：

d)过敏症状发生的频率：

□偶尔□经常□每次□不确定

3.就餐情况

a)是否采用母乳喂养？

□是□否

b)是否已添加辅食？

□是□否

c)如已添加辅食，具体添加的辅食种类及添加时间：___________________________________

4.既往病史

a)是否有其他已知食物过敏？

□是□否

b)过敏症状发生的频率：

□偶尔□经常□每次□不确定

5.家庭环境

家庭是否有以下情况？

□吸烟□宠物养殖□毛发敏感□虫咬史□其他（请注明）：

6.相关检查

a)是否已进行食物过敏相关检查？

□是□否

b)如是，检查结果及日期：_____________________________________________________

注：本表格仅适用于婴幼儿食物过敏筛查，如有需要，请到专业医疗机构进行进一步诊断和治疗。

以上是婴幼儿食物过敏筛查的体检表。请您如实填写相关信息，以帮助医生准确了解患儿的过敏情况。如有任何疑问或需要进一步咨询，请及时联系专业医生。

注意事项：本表格内容仅用于参考，不用于自行诊断或作为最终诊断依据。请在医生的指导下进行相关检查和治疗。