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医疗美容服务合同协议2025

甲方（服务提供方）：[医疗美容机构全称]

法定代表人/负责人：[机构负责人姓名]

统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]

地址：[机构注册地址]

联系电话：[机构联系电话]

医疗机构执业许可证号：[机构执业许可证号]

乙方（服务接受方）：[求美者姓名]

性别：[男/女]

身份证号码：[求美者身份证号码]

住址：[求美者住址]

联系电话：[求美者联系电话]

鉴于甲方依法取得医疗机构执业许可，具备提供医疗美容服务的资质；乙方有进行医疗美容服务的意愿。双方本着平等自愿、诚实信用的原则，经友好协商，就乙方接受甲方提供的医疗美容服务事宜，达成如下协议：

第一条服务项目与内容

1.1甲方为乙方提供以下医疗美容服务：

1.1.1服务项目名称：[具体服务项目名称，例如：玻尿酸填充面部苹果肌]

1.1.2服务范围：包括但不限于术前咨询沟通、必要的健康评估、术前设计、麻醉（如适用，需注明麻醉方式及由具备资质的医师实施）、操作执行、术后即刻护理指导、术后恢复期间的基本指导等。

1.1.3服务地点：甲方位于[机构详细地址]的医疗机构内。

1.1.4服务方式：门诊治疗。

第二条服务费用与支付方式

2.1本合同项下的服务总费用为人民币（大写）[金额大写]元整，人民币（小写）[金额小写]元（￥[金额小写]）。

2.2费用构成明细：

2.2.1材料费：[具体材料名称、品牌、规格]费用人民币[金额]元。

2.2.2诊疗费：人民币[金额]元。

2.2.3麻醉费（如适用）：人民币[金额]元。

2.2.4其他费用：[如有其他费用，请列明]人民币[金额]元。

（注：上述费用明细仅为示例，具体以实际发生并经乙方确认的费用为准）

2.3支付方式：

2.3.1乙方同意采用以下第[]种方式支付费用：

（1）一次性支付；

（2）分次支付，首期支付人民币[金额]元，余款人民币[金额]元于[时间]前支付。

2.3.2支付账户信息：

开户行：[收款银行名称]

户名：[收款账户名称]

账号：[收款银行账号]

2.4预收款与定金：乙方同意在签订本合同当日支付定金人民币[金额]元。该定金在乙方未违反本合同约定的情况下，抵作服务费用；若乙方违约，该定金不予退还。乙方未按时支付后续应付款项的，甲方有权解除合同并没收定金。

2.5费用调整：如因国家政策调整、政府指导价变动、甲方使用新的技术或材料导致成本显著变化等不可归责于双方的原因需要调整费用，甲方应提前[天数]书面通知乙方，乙方有权选择是否继续接受服务。

第三条甲方的权利与义务

3.1甲方权利：

3.1.1有权核实乙方的身份信息及提供的相关健康资料的真实性、完整性。

3.1.2有权根据乙方情况及医疗规范，决定是否提供服务及制定治疗方案。

3.1.3有权按照合同约定收取服务费用。

3.1.4有权要求乙方遵守治疗前的准备事项和治疗后的注意事项。

3.2甲方义务：

3.2.1保证甲方是依法设立并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构，具备开展本合同约定服务的资质。甲方应向乙方提供其《医疗机构执业许可证》以供查验。

3.2.2确保提供服务的医师具备相应的《医师资格证书》和《医师执业证书》，并在其执业范围内进行操作。

3.2.3提供安全、卫生、符合标准的诊疗环境、设备、药品和器械。

3.2.4履行充分的告知义务。在接受服务前，向乙方详细告知：

（1）本合同约定的具体服务项目名称及内容。

（2）该服务可能达到的理想效果及可能存在的效果偏差。

（3）与该服务相关的所有已知风险、常见并发症、罕见严重不良事件（包括但不限于感染、出血、过敏、疼痛、肿胀、淤青、色素沉着或脱失、神经损伤、疤痕形成、效果不理想、器官功能损伤甚至毁容等）。

（4）是否存在禁忌症，乙方当前健康状况是否适合进行该服务。

（5）是否有其他更安全或效果更确切的治疗方案。

（6）治疗过程大致流程、预计耗时。

（7）治疗过程中及治疗结束后可能出现的正常不适及应对方法。

（8）使用的药品、器械的名称、厂家、批准文号等信息。

（9）术前需遵循的特殊准备要求（如停用某些药物、饮食禁忌、清洁皮肤等）。

（10）术后需遵守的注意事项、复查时间及地点。

（11）相关费用构成明细。

（12）甲方及执业医师