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鼻部疖肿病历书写范文

患者基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患者本人

可靠程度：可靠

主诉

鼻前庭反复红肿疼痛伴疖肿形成[X]次，加重[X]天。

现病史

患者自述于[具体时间]无明显诱因下出现鼻前庭轻微疼痛，照镜子发现局部有轻微红肿，未予重视及特殊处理。之后疼痛逐渐加重，红肿范围扩大，约[具体时长]后，鼻前庭处出现一黄豆大小疖肿，表面可见脓头，伴有触痛明显。曾自行涂抹“红霉素软膏”，症状稍有缓解，疖肿逐渐消退。此后，类似情况反复发生[X]次，发作频率约为每[具体时长]发作一次。

此次于[具体时间]前，患者因进食辛辣食物后再次出现鼻前庭疼痛，疼痛程度较前几次加重，呈持续性跳痛，严重时影响睡眠及日常生活。同时，鼻前庭红肿范围较前增大，可见一约[X]cm×[X]cm大小疖肿，疖肿顶部有白色脓点。患者自行挤压疖肿后，疼痛加剧，且出现同侧面部肿胀，伴发热，体温最高达[具体温度]℃，无畏寒、寒战，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无视力下降、复视等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“鼻部疖肿”收入院。

自发病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲减退，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史随当地。

个人史

生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，无吸烟、饮酒等不良嗜好，生活规律，饮食均衡。

婚育史

适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

1.一般情况

体温：[具体温度]℃

脉搏：[具体次数]次/分

呼吸：[具体次数]次/分

血压：[具体数值]mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。

2.头颈部

头颅无畸形，头发分布均匀，无瘢痕、压痛。

眼：眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常。

耳：双侧耳廓无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，鼓膜完整，标志清晰。

鼻：鼻外形正常，鼻前庭明显红肿，以右侧为著，可见一约[X]cm×[X]cm大小疖肿，疖肿顶部有白色脓点，周围皮肤发红、发亮，触痛明显。右侧鼻翼及上唇轻度肿胀，皮温稍高。鼻腔黏膜充血，双侧下鼻甲稍肿大，鼻道内可见少量黏性分泌物，鼻窦区无压痛。

口腔：口唇红润，黏膜无溃疡，牙齿排列整齐，牙龈无红肿、出血，伸舌居中，扁桃体无肿大，咽黏膜充血，双侧咽侧索无肥厚。

3.颈部

双侧对称，无抵抗，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

5.心脏

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界无扩大，心率[具体次数]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

6.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约45次/分。

7.四肢及脊柱

脊柱无畸形，四肢关节无红肿、疼痛，活动自如，肌力、肌张力正常。

8.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

1.鼻外观：鼻外形正常，但右侧鼻前庭及鼻翼、上唇明显肿胀，皮肤发红，触之皮温升高。

2.鼻前庭：右侧鼻前庭可见一约[X]cm×[X]cm大小疖肿，疖肿顶部有白色脓点，周围组织红肿明显，触痛剧烈，拒按。左侧鼻前庭轻度充血，未见明显疖肿。

3.鼻腔：双侧鼻腔黏膜充血，以右侧为著，双侧下鼻甲稍肿大，鼻道内可见少量黏性分泌物，无血性分泌物。各鼻窦开口处未见异常分泌物引流。

4.鼻窦区：双侧额窦、筛窦、上颌窦区无压痛。

辅助检查

1.实验室检查

血常规：白细胞计数[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，淋巴细胞百分比[具体百分比]%，提示存在感染。

C反应蛋白：[具体数值]mg/L，高于正常范围，进一步支持炎症反应。

2.影像学检查

鼻窦CT平扫：双侧鼻窦未见明显异常密度影，鼻窦骨质结构完整，排除鼻窦病变引起的类似症状。鼻前庭软组织增厚，符合疖肿表现。

初步诊断

1.右侧鼻部疖肿

2.面部蜂窝织炎待排

诊断依据

1.患者有鼻前庭反复红肿疼痛伴疖肿形成病史，此次