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少儿门（急）诊医疗保险（B款）条款

总则

第一条本保险合同（以下简称为“本合同”）由保险条款、投保单、保险单或者其

他保险凭证、与本合同有关的投保文件、合法有效的声明、批注、批单及其他投保人与保险

人共同认可的书面或者电子协议组成。凡涉及本合同的约定，均应采用书面或者电子形式。

第二条凡投保时身体健康，0周岁（出生满28日，含第28日）至17周岁（含）

的自然人，均可作为本合同的被保险人。

第三条本合同的投保人应为具有完全民事行为能力的被保险人本人或在本合同订

立时对被保险人有保险利益的其他人。

第四条除另有约定外，本合同的保险金受益人为被保险人本人。

保险责任

第五条投保人为被保险人首次投保本保险或者非续保本保险时，自本合同生效之

日起30日（含第30日）为等待期，投保人续保本保险的无等待期。

在等待期内，被保险人非因意外伤害事故需要接受门诊或者急诊治疗的，无论治疗是

否延续至等待期后，保险人不负责承担赔偿门（急）诊医疗保险金的责任，本合同继续有

效。

被保险人因遭受意外伤害事故需要接受本合同约定治疗的，无等待期。

第六条在本合同保险期间内，被保险人遭受意外伤害事故或在等待期后经医院确诊

罹患疾病，并经医院诊断必须进行必要的门（急）诊治疗的，保险人对被保险人每次实际支

出的属于当地社会基本医疗保险支付范围内的必需且合理的门（急）诊（不包括急诊留院

观察期）医疗费用（以下简称“门（急）诊医疗费用”），扣除保险单载明的免赔额后，

依照本合同约定的赔偿比例在保险单载明的单次门（急）诊医疗保险金额内赔偿门（急）

诊医疗保险金。

第七条补偿原则和赔偿标准

（一）本合同为费用补偿型保险合同，适用医疗费用补偿原则。若被保险人已从其他

途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作单位、侵权人或侵权责任承担方、

保险人在内的任何商业保险机构等）获得医疗费用补偿，保险人仅对被保险人实际发生的

医疗费用扣除其所获医疗费用补偿后的余额按照本合同的约定进行赔偿。被保险人的社保

卡个人账户部分支出视为个人支付，不属于已获得的医疗费用补偿，不进行前述扣除。

（二）若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作

单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本合同责任范

围内的医疗费用补偿的，赔偿比例为80%。保险人按以下公式进行赔偿：

门（急）诊医疗保险金（每次发生的社保支付范围内的医疗费用-每次已从其他途径

获得的医疗费用补偿-单次免赔额）×80%

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（三）若被保险人未从其他途径（包括但不限于社会基本医疗保险、公费医疗、工作

单位、侵权人或侵权责任承担方、保险人在内的任何商业保险机构等）获得本合同责任范

围内的医疗费用补偿的，赔偿比例为50%。保险人按以下公式进行赔偿：

门（急）诊医疗保险金（每次发生的社保支付范围内的医疗费用-单次免赔额）×50%

第八条在本合同保险期间内，保险人对被保险人单次门（急）诊医疗费用的赔偿

金额不超过单次门（急）诊医疗保险金额，当保险人累计赔偿门（急）诊医疗费用保险金

次数达到本合同约定的累计赔偿次数时，本合同终止。

责任免除

第九条因下列情形之一导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担赔偿保险金

的责任：

（一）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；

（二）投保人或被保险人在投保时未如实告知的疾病；被保险人在投保前罹患且在投

保时尚未治愈的疾病；

（三）被保险人故意自伤，但被保险人自伤时为无民事行为能力人的除外；

（四）被保险人故意犯罪或者抗拒依法采取的刑事强制措施，或被国家机关依法拘禁

或服刑期间伤病；

（五）被保险人感染