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医疗文书书写规范及考核指南

医疗文书是医疗活动的客观记录，是临床诊疗工作的重要组成部分，也是医疗质量、医疗安全管理的关键环节，同时具有法律效力。规范、准确、完整地书写医疗文书，对于保障医疗质量、维护医患双方合法权益、促进医学教学与科研都具有不可替代的重要意义。本指南旨在明确医疗文书书写的基本规范，并提供一套行之有效的考核评估方法，以期提升整体医疗文书质量。

一、医疗文书书写的重要性

医疗文书不仅是对患者病情、诊疗过程的真实反映，更是医疗行为合法性的重要依据。一份高质量的医疗文书，能够清晰展现医务人员的诊疗思路，为后续治疗提供参考，同时在医疗纠纷处理、司法鉴定等场景下发挥关键作用。此外，规范的医疗文书也是医院管理水平、医务人员专业素养的直接体现，对于提升医院整体医疗服务水平具有深远影响。

二、医疗文书书写的基本要求

（一）客观、真实、准确、及时、完整

这是医疗文书书写的核心原则。

*客观性：如实记录患者的症状、体征、检查结果以及所实施的诊疗措施，避免主观臆断。

*真实性：内容必须真实可靠，不得虚构、篡改或隐瞒。

*准确性：用词精准，数据无误，时间、剂量、部位等关键信息务必准确。

*及时性：医疗文书应在规定时间内完成，尤其对于急危重症患者，更应在第一时间记录，确保诊疗过程的连续性和可追溯性。

*完整性：文书项目齐全，内容详尽，不遗漏重要信息。

（二）规范使用医学术语，字迹清晰（或打印规范），语句通顺

*应使用全国通用的医学术语，避免使用方言、俗语或自行编造的简称。

*手写文书要求字迹工整、清晰可辨；电子文书应排版规范，无错字、别字。

*语句表达应逻辑清晰，语法正确，避免歧义。

（三）遵循相关法律法规及行业规范

书写医疗文书必须严格遵守《中华人民共和国执业医师法》、《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规和行业标准，确保文书的合法性和规范性。

三、病历书写的结构与内容规范

以住院病历为例，其基本结构和内容应符合以下要求：

（一）住院病历首页

项目填写完整、准确，包括患者基本信息、主要诊断、次要诊断、入院情况、出院情况、诊疗经过、手术信息、费用信息等。

（二）入院记录

1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度等。

2.主诉：简明扼要地记录促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

3.现病史：详细记录疾病的发生、发展、演变过程、诊治经过以及目前情况。应按时间顺序描述，包括起病情况、主要症状特点、伴随症状、诊治经过（详细记录外院检查结果及用药情况）、一般情况等。

4.既往史：包括平素健康状况、疾病史、外伤史、手术史、输血史、过敏史、预防接种史等。

5.个人史：出生地及长期居住地、生活习惯（烟酒等）、职业及工作条件、有无冶游史等。

6.婚育史、月经史（女性）。

7.家族史：父母、兄弟姐妹及子女的健康状况，有无与患者类似疾病，有无遗传性疾病、传染病等。

（三）体格检查

1.一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、发育、营养、神志、精神状态、体位、步态等。

2.皮肤黏膜、淋巴结、头部及其器官、颈部、胸部（胸廓、肺脏、心脏、血管）、腹部（肝、胆、脾、肾等）、肛门直肠、外生殖器（必要时）、脊柱四肢、神经系统等。各项检查应系统、全面，重点突出。

（四）辅助检查

记录入院前所作的与本次疾病相关的主要检查结果及检查日期、机构。

（五）初步诊断

根据病史、体格检查和辅助检查结果，作出初步诊断，按主次顺序排列。

（六）诊断依据及鉴别诊断

列出支持初步诊断的依据，并对可能的鉴别诊断进行简要分析。

（七）诊疗计划

根据初步诊断，制定具体的检查、治疗、护理计划。

（八）病程记录

是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、出院记录、死亡记录等。每种记录均有其特定的书写要求和时限。

（九）其他医疗文书

如医嘱单、护理记录单、检验报告单、影像检查报告单、知情同意书等，均需按相关规定规范书写和管理。

四、书写细节规范

1.时间记录：精确到分钟，尤其是抢救、手术等关键时间点。

2.修改规范：书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.签名要求：医疗文书均需书写者亲笔签名，并注明职称。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。

4.电子病历：应符合《电子病历应用管理规范》，具备身份认证、