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医院感染管理预防和控制制度

一、医院感染管理组织与职责

（一）医院感染管理委员会

1.组成：医院感染管理委员会由医院各相关科室的负责人组成，包括医院感染管理科、医务科、护理部、检验科、药剂科、总务科等科室的主任或负责人。

2.职责

依据有关政策法规，制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并监督实施。例如，根据国家卫生健康委发布的《医院感染管理办法》，结合医院实际情况，制定本院的医院感染预防与控制制度。

定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的重大问题。如当医院出现特殊病原体感染爆发流行时，委员会应及时召开会议，商讨应对措施。

对医院的新建、改建和扩建项目，提出有关医院感染预防与控制方面的意见和建议。在医院新病房楼建设时，委员会要从布局、流程等方面考虑，确保符合医院感染管理要求。

（二）医院感染管理科

1.人员配备：配备具有专业知识和经验的专职人员，负责医院感染管理的日常工作。人员应具备感染控制、微生物学、流行病学等方面的知识。

2.职责

负责医院感染监测工作，包括医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生学监测等。每天收集、整理、分析医院感染相关数据，及时发现感染趋势。

对医院的消毒、灭菌、隔离、无菌技术等工作进行监督和指导。定期到各科室检查消毒设备的运行情况、无菌物品的储存条件等。

开展医院感染知识的培训和教育工作。每月组织医护人员进行医院感染预防与控制知识的培训，提高全员的防控意识。

参与抗菌药物临床应用的管理工作。与药剂科、临床科室合作，制定抗菌药物合理使用的方案，监督抗菌药物的使用情况。

（三）临床科室医院感染管理小组

1.组成：由科室主任、护士长及本科室医院感染管理兼职人员组成。

2.职责

负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室的医院感染预防与控制措施，并组织实施。如外科科室制定手术部位感染预防措施，妇产科科室制定产房感染控制措施等。

对本科室的医院感染病例进行监测和报告，及时发现和处理医院感染隐患。当发现本科室有疑似医院感染病例时，应立即报告医院感染管理科。

组织本科室人员参加医院感染知识的培训和教育活动。每周在科室内部开展医院感染知识的小讲座，提高科室人员的防控能力。

监督本科室人员执行医院感染管理制度和操作规程。如监督医护人员正确洗手、严格执行无菌操作等。

二、医院感染监测

（一）病例监测

1.主动监测

医院感染管理科专职人员定期到临床科室，查阅病历，发现医院感染病例。一般每周至少到各科室巡查一次，对新入院、手术后、长期住院等重点患者进行详细查看。

采用前瞻性监测方法，对重点部门如重症监护病房（ICU）、新生儿病房、手术室等进行连续监测。在ICU，每日评估患者的感染风险，观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染症状。

2.被动监测

临床医护人员发现医院感染病例后，及时填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。要求在发现病例后的24小时内完成报告。

医院感染管理科对上报的病例进行核实和登记，建立医院感染病例数据库。

（二）消毒灭菌效果监测

1.压力蒸汽灭菌监测

物理监测：每次灭菌过程中，应记录灭菌温度、压力、时间等参数。灭菌器应配备温度、压力记录装置，确保灭菌过程符合要求。

化学监测：每包灭菌物品内、外均应放置化学指示物。通过观察化学指示物的颜色变化，判断灭菌是否合格。

生物监测：每周采用嗜热脂肪芽孢杆菌进行生物监测。将生物指示剂置于标准试验包内，放入灭菌器的最难灭菌部位，灭菌后进行培养，观察有无细菌生长。

2.环氧乙烷灭菌监测

物理监测：记录灭菌过程中的温度、压力、时间、环氧乙烷浓度等参数。

化学监测：每包灭菌物品内、外均应放置化学指示物。

生物监测：每灭菌批次进行生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽孢进行监测。

3.紫外线消毒监测

日常监测：每日进行紫外线灯辐照强度监测，使用紫外线辐照强度计进行检测。新灯管辐照强度应≥90μW/cm2，使用中的灯管辐照强度应≥70μW/cm2。

生物监测：每半年进行一次生物监测，采用枯草杆菌黑色变种芽孢进行监测，以评价紫外线消毒效果。

（三）环境卫生学监测

1.空气监测

重点部门如手术室、ICU、新生儿病房等，每月进行空气培养。采用平板暴露法，将直径9cm的普通营养琼脂平板在室内放置一定时间后进行培养，计算菌落数。

一般科室每季度进行空气监测。

2.物体表面监测

重点部门的物体表面如手术台、监护仪表面等，每月进行监测。用浸有无菌生理盐水的棉拭子在物体表面涂抹采样，然后进行培养，