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病例汇报胸外科

病人资料胸外科病例汇报教学内容，围绕“汇报结构规范、核心信息提炼、诊疗逻辑梳理、护理要点整合”展开，适配医护人员临床病例总结与交流需求：以“肺癌肺叶切除术后病例”导入（呈现患者基本信息、术前检查、手术方式、术后恢复及现存问题），提问“病例汇报中如何精准提炼术前影像关键信息？术后并发症与护理措施该如何对应呈现？”，引发思考。搭配“教学工具包”——结构包（病例汇报模板、时间线梳理表）、信息包（影像报告解读指南、手术记录核心要素清单）、逻辑包（诊疗决策分析图、并发症因果关系表）、护理包（术后护理要点总结、康复评估量表）。教学核心为“定结构、提重点、理逻辑、融护理”，聚焦四方面：一是汇报结构，指导按“基本信息-病史-检查-诊断-治疗-恢复-问题”流程组织内容，避免信息混乱；二是信息提炼，讲解术前CT/MRI关键征象、术中出血量、术后引流等核心数据的筛选方法；三是诊疗逻辑，梳理从诊断依据到手术方案选择、术后并发症处理的逻辑链，明确决策依据；四是护理整合，演示将术后呼吸道管理、切口护理、疼痛控制等要点融入汇报，体现医护协同。尾声布置任务：结合胸外科典型病例（如食管癌根治术）撰写汇报提纲，下次分享优化思路。教学以“规范表达+临床实用”为核心，助力提升病例汇报质量。

病人资料患者:男年龄：64岁身高：156cm体重：58kg

病史症状进行性加重仅能进流质饮食体重下降5Kg无胸痛无腹痛无咳嗽进行性吞咽困难1月无呕血黑便无声音嘶哑

2341无系统疾病无慢性病史吸烟40年日均20支无胸腹腔手术史无大量饮酒史既往个人史

体格检查一般情况较好轻度脱水，营养不良外貌全身浅表淋巴结未及肿大胸廓对称，双肺呼吸音清，未及啰音腹软，未及压痛，未及包块，肝脾未及

化验检查白细胞6.41×109/L血红蛋白141g/L白蛋白39.0g/L前白蛋白0.19g/L

化验检查乙肝免疫学Anti-HBs、Anti-HBe、Anti-HBc阳性抗原均阴性凝血机能基本正常肿瘤相关标志物正常

CT检查

CT检查

CT检查

胃镜检查

胃镜检查

肺功能FEV13.04L占预计值129.6%FEV1%FVC占预计值95.6%MVV占预计值97.0%TLCO占预计值50.5%结论：通气功能正常，弥散量中度降低

心脏彩超结论：心内结构未见明显异常65%左室射血分数

其它下肢静脉超声大致正常全身骨扫描头部CT未见肿瘤转移心电图未见血栓形成

0204进行性吞咽困难1月病理诊断明确本病例特点010364岁男性既往体健吸烟史吸烟指数800诊断：食管下段癌，cT3N0M0

结论手术指证明确无手术禁忌证

感谢聆听