行政复议申请书模板（含证据目录 + 复议理由）.docxVIP

行政复议申请书模板（含证据目录+复议理由）

一、申请人基本信息

（一）自然人申请人

姓名：________________________性别：□男□女□其他

出生日期：年____月____日民族：____

身份证号码：________________________

户籍所在地：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号

经常居住地：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______社区（村）______号（需提供居住证或房屋租赁合同等证明材料）

联系电话：________________________备用电话：________________________

电子邮箱：________________________（如有）

通信地址：______省______市______区（县）__街道（乡镇）社区（村）号邮政编码：

（二）法人申请人

单位名称：________________________

统一社会信用代码：________________________

法定代表人姓名：________________职务：________________

法定代表人身份证号码：________________________

单位住所地：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______路______号

实际经营地：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______路______号（如与住所地不一致）

联系电话：________________________传真：________________________

电子邮箱：________________________

通信地址：__省______市______区（县）街道（乡镇）路______号邮政编码：

（三）其他组织申请人

组织名称：________________________

统一社会信用代码（或批准设立文件编号）：________________________

主要负责人姓名：________________职务：________________

主要负责人身份证号码：________________________

组织住所地：______省______市______区（县）______街道（乡镇）______路______号

联系电话：________________________传真：________________________

电子邮箱：________________________

通信地址：__省______市______区（县）街道（乡镇）路______号邮政编码：

（四）共同申请人

申请人1：________________（填写上述对应类型的完整信息）

申请人2：________________（填写上述对应类型的完整信息）

......（可根据共同申请人数量增减）

复议代表人：

姓名：________________性别：____身份证号码：________________________

联系电话：________________________通信地址：________________________

推选情况说明：经全体共同申请人民主合议，推选______、______（不超过5人）为本次行政复议代表人，代表全体申请人参加行政复议活动。

代表人权限：□代为申请行政复议□代为承认、变更行政复议请求□代为撤回行政复议申请□代为举证□代为陈述申辩□代为查阅行政复议案卷□代为接收行政复议法律文书□代为进行调解、签署调解协议（需特别注明）

（五）委托代理人

代理人1：

类型：□律师□基层法律服务工作者□其他公民

姓名：________________性别：____身份证号码：________________________

律师执业证号/基层法律服务工作者执业证号：________________________（如有）

所在机构：________________________（律师/基层法律服务工作者需填写）

联系电话：________________________通信地址：________________________

代理权限：□代为申请行政复议□代为承认、变更行政复议请求□代为撤回行政复议申请□代为举证□代为陈述申辩□代为查阅行政复议案卷□代为接收行政复议法律文书□代为进行调解、签署调解协议

代理人2：（填写同上，可根据代理人数增减，最多2人）

二、被申请人基