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人工膝关节置换技术规范
人工膝关节置换术作为治疗终末期膝关节疾病的有效手段，已在临床广泛应用。其通过替换受损的关节面，旨在缓解疼痛、改善关节功能、矫正畸形并提高患者生活质量。本规范旨在为临床医师提供一套系统、严谨的技术指导，以确保手术安全与疗效，规范操作流程，减少并发症。
一、手术适应症与禁忌症
1.1手术适应症
人工膝关节置换术主要适用于经严格非手术治疗无效，且严重影响日常生活的终末期膝关节疾病患者。常见包括：
重度膝关节骨关节炎，伴明显疼痛、活动受限及畸形；
类风湿性关节炎、强直性脊柱炎等炎性关节病所致的膝关节破坏；
创伤性关节炎，关节面严重受损；
其他原因导致的膝关节严重疼痛、功能障碍及畸形，如膝关节结核治愈后、大骨节病等。
1.2手术禁忌症
手术禁忌症分为绝对禁忌症与相对禁忌症。
绝对禁忌症：包括膝关节周围或全身存在活动性感染；膝关节肌肉瘫痪或神经性关节病导致关节不稳，无法维持假体位置；患者全身情况极差，无法耐受手术创伤。
相对禁忌症：包括年轻、活动量大的患者（需审慎评估假体远期生存与翻修风险）；严重骨质疏松、骨量不足难以有效固定假体者；膝关节周围软组织条件不佳，如严重瘢痕、皮肤缺损或静脉淤滞性疾病；以及存在未控制的糖尿病、严重心肺脑等重要脏器功能不全等基础疾病（需在病情控制稳定后，经多学科评估方可考虑手术）。
二、术前评估与准备
2.1患者评估
全面的术前评估是确保手术安全的基础。
病史采集：详细询问患者膝关节疼痛的性质、部位、程度、持续时间、加重及缓解因素，既往治疗史（包括药物、理疗、注射及手术史），以及有无合并其他系统疾病。
体格检查：重点检查膝关节的活动度、稳定性（内外翻、前后抽屉、侧方应力试验）、畸形程度（内外翻、屈曲挛缩），下肢力线，股四头肌肌力，皮肤条件，以及末梢血运和神经功能。同时进行全身状况评估，排除手术禁忌。
影像学评估：常规拍摄膝关节正侧位、髌骨轴位X线片，必要时加拍双下肢全长负重位X线片以评估整体力线。对于复杂病例，可进行CT检查明确骨结构细节，MRI检查评估软骨、半月板、韧带及软组织情况。
实验室检查：包括血常规、尿常规、粪常规+潜血，凝血功能，肝肾功能，电解质，血糖，感染标志物（如血沉、C反应蛋白），以及血型、传染病筛查等。
2.2术前规划
根据患者的个体情况制定详细手术计划。
假体选择：依据患者年龄、体重、活动水平、骨质量、关节畸形程度、韧带条件及影像学测量结果，选择合适的假体类型（如单髁、全髁、铰链式等）、品牌及型号。
手术入路：通常采用膝前正中切口，髌旁内侧入路，具体可根据术者经验及患者情况调整。
力线设计：计划下肢力线矫正目标，一般为恢复中立位或轻微外翻（5°-7°股骨外翻角）。
软组织平衡策略：预判术中可能需要松解的软组织，以达到屈伸间隙的平衡。
2.3患者准备与教育
基础疾病控制：积极治疗合并症，如控制血糖、血压，改善心肺功能，纠正贫血及低蛋白血症等。
皮肤准备：术前一日清洁皮肤，手术区域备皮，避免剃毛损伤皮肤。
预防感染：术前30分钟-1小时静脉应用抗生素，对于高风险患者可适当延长用药时间。
患者教育：向患者及家属详细解释手术目的、过程、预期效果、可能的风险及并发症，术后康复计划及注意事项，缓解患者焦虑，争取其积极配合。指导患者进行术前功能锻炼，如股四头肌等长收缩、直腿抬高及助行器使用训练。
2.4器械与假体准备
确认手术所需的假体、器械包及特殊物品（如骨水泥、止血材料等）齐全，并检查其完整性和灭菌效果。根据术前规划选择合适的假体试模及备用假体。
三、手术操作基本原则与技术要点
3.1麻醉与体位
根据患者情况选择合适的麻醉方式，如全身麻醉或椎管内麻醉。患者取仰卧位，大腿根部上止血带（一般压力设置为收缩压+100mmHg左右，时间不超过90分钟），小腿放置于手术台上，足部悬空便于操作。
3.2手术入路与显露
切口与显露：通常采用膝前正中切口，自髌骨上极近侧3-5cm至胫骨结节内侧。依次切开皮肤、皮下组织，保护皮下神经。经髌旁内侧入路切开关节囊，显露髌骨、股骨远端、胫骨近端及关节腔。必要时可将髌骨翻向外侧（或内侧，根据入路）以充分显露。
3.3关节面截骨
精确截骨是恢复下肢力线和关节功能的关键。
股骨远端截骨：根据假体设计要求，确定股骨外翻角（通常5°-7°）和后髁参照（或通髁线参照），使用髓内或髓外定位系统进行股骨远端截骨，保证截骨面垂直于下肢力线。
胫骨近端截骨：确定胫骨平台截骨厚度和后倾角度（通常5°-10°），使用髓内或髓外定位系统进行胫骨近端截骨，截骨面应与胫骨力线垂直，并保留一定厚度的骨皮质。
股骨前后髁截骨：根据假体设计，进行股骨前髁、后髁截骨，塑造股骨假体髁的形态。
股骨髁间截骨：确保股骨假体的正确插入和旋转对位。
髌骨处理：根据假体设计和髌骨情况
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