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高级管理人员声明及承诺书
第一部分声明
一、基本情况
1.上市公司名称：
2.上市公司股票简称：股票代码：
3.本人姓名：职务：
4.另1名：
5.曾用名：
6.生日期：
7.住址：
8.国籍：
9.拥有哪些国家或者地区的长期居留权（如适用）:
10.专业资格（如适用）：
11.身份证号码：
12.护照号码（如适用）:
13.配偶及近亲属的姓名、身份证号码：
配偶:
父母：
子女及其配偶：
14.最近五年的工作经历：
二、是否有配偶、父母、年满18周岁具有民事行为能刀的
子女及其配偶、兄弟姐妹及其配偶担任本公司董事、监事、高级
管理人员？
是口否口
如是，请详细说明。
三、是否在其他公司任职？
是口否口
如是，请填报各公司的名称、注册资本、经营范围，以及在
该公司任职的情况。
四、是否负有数额较大的到期未清偿债务，或者未偿还经法
院判决、裁定应当偿付的债务，或者被法院采取强制措施，或者
受到仍然有效的法院判决、裁定所限制？
是口否口
如是，请详细说明。
五、是否曾担任破产清算、关停并转或有类似情况的公司、
企业的董事或者厂长、经理，并对该公司、企业破产负有个人责
任？
是口否口
如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。
六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照、责令关闭的公司、
企业的法定代表人，并负有个人责任？
是口否口
如是，请说明具体情况和是否负有个人责任。
七、是否曾因贪污、贿赂、侵占财产、挪用财产或者破坏社
会主义市场经济秩序被判处刑罚或者正在处于有关诉讼程序中？
是否曾因犯罪被剥夺政治权利？
是口否口
如是，请详细说明。
八、是否曾因违反《中华人民共和国证券法》《证券市场禁
入规定》等证券市场有关法律、行政法规、部门规章而受到行政
处罚？
是口否口
如是，请详细说明。
九、是否存在《中华人民共和国公司法》《中华人民共和国
公务员法》等法律、行政法规、部门规章和其他规范性文件规定
的不得担任公司高级管理人员的其他情形？
是口否口
如是，请详细说明。
十、除第七、八条以外，是否曾因违反其他法律、行政法规
是口否口
十五、是否已明确知悉作为上市公司的高级管理人员，违背
对公司的忠实义务，利用职务便利，操纵上市公司从事下行为
之一，致使上市公司利益遭受特别重大损失的，将被追究刑事责
任：
（一）无偿向其他单位或者个人提供资金、商品、服务或者
其他资产的；
（二）以明显不公平的条件，提供或者接受资金、商品、服
务或者其他资产的；
（三）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供资金、商
品、服务或者其他资产的；
（四）向明显不具有清偿能力的单位或者个人提供担保，或
者无正当理由为其他单位或者个人提供担保的；
（五）无正当理由放弃债权、承担债务的；
（六）采用其他方式损害上市公司利益的。
是口否口
十六、除上述问题所涉及的信息外，是否有需要声明的其他
事项，而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、
完整性或者准确性？
是口否口
如是，请详细说明。
本人（正楷体）郑重声明：上述回答是真实、准确和完整的，
保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或者重大遗漏。本人完全
明白作出虚假声明可能导致的后果。上海证券交易所可依据上述
回答所提供的资料，评估本人是否适合担任上市公司的高级管理
人员。
声明人
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