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2025年呼吸科病例分析题题库(含答案)

病例一：慢性阻塞性肺疾病急性加重

患者男性，72岁，退休工人。主诉“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴气促5天”。15年前无明显诱因出现咳嗽，咳白色黏痰，每年发作持续3个月以上，冬季加重。5天前受凉后咳嗽加剧，痰量增多（每日约50ml），呈黄色脓痰，活动后气促明显（爬2层楼即需休息），夜间不能平卧。既往吸烟40年，20支/日，已戒2年。否认高血压、糖尿病史。

查体：T37.8℃，P102次/分，R24次/分，BP135/85mmHg。神清，端坐呼吸，口唇轻度发绀。桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在湿啰音及呼气相哮鸣音。心界不大，心率102次/分，律齐，无杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC11.2×10?/L，N82%，L15%。血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?58mmHg，HCO??30mmol/L。胸部CT：双肺透亮度增高，肺纹理稀疏，右肺中叶少许斑片影。肺功能（稳定期）：FEV?/FVC=58%，FEV?占预计值45%。

问题1：该患者的初步诊断及诊断依据是什么？

答案1：初步诊断为慢性阻塞性肺疾病（GOLD3级，急性加重期）、Ⅱ型呼吸衰竭、右肺中叶肺炎。

诊断依据：①老年男性，长期吸烟史，慢性咳嗽咳痰≥3个月/年×15年；②急性加重表现：痰量增加、脓性痰、活动后气促加重；③查体：桶状胸、过清音、双肺湿啰音及哮鸣音；④肺功能提示FEV?/FVC70%（阻塞性通气功能障碍），FEV?占预计值45%（GOLD3级）；⑤血气分析提示低氧血症（PaO?60mmHg）伴高碳酸血症（PaCO?50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭；⑥胸部CT见右肺中叶斑片影，提示肺炎。

问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？

答案2：①支气管哮喘：多有过敏史，发作性喘息，肺功能可逆性气流受限（支气管舒张试验阳性），症状可自行或经治疗完全缓解；②支气管扩张：反复咳大量脓痰、咯血，高分辨CT可见支气管扩张、管壁增厚；③充血性心力衰竭：多有心脏病史，咳粉红色泡沫痰，双肺底湿啰音，BNP升高，心脏超声提示心功能不全；④肺结核：常有低热、盗汗、消瘦，痰找抗酸杆菌或结核菌素试验阳性，胸部CT见结核好发部位（上叶尖后段、下叶背段）的浸润、空洞。

问题3：该患者的治疗原则是什么？

答案3：①控制性氧疗：目标SpO?88%-92%（避免高浓度吸氧加重CO?潴留）；②抗感染：根据当地细菌耐药情况选择抗生素（如患者无铜绿假单胞菌感染高危因素，可选用阿莫西林克拉维酸钾或第二代头孢）；③支气管扩张剂：短效β?受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入；④糖皮质激素：口服泼尼松30-40mg/日或静脉甲泼尼龙40mg/日，疗程5-7天；⑤祛痰：氨溴索或N-乙酰半胱氨酸；⑥无创机械通气：若血气无改善（pH7.35，PaCO?60mmHg）或出现意识障碍，需转为有创通气；⑦营养支持及维持水电解质平衡。

病例二：社区获得性肺炎（重症）

患者女性，65岁，家庭主妇。主诉“发热、咳嗽、咳脓痰4天，意识模糊1小时”。4天前受凉后出现发热（T39.2℃），伴寒战、咳嗽，咳黄色脓痰（每日约30ml），右侧胸痛（深呼吸时加重）。1小时前家属发现其反应迟钝，呼之能应但回答不切题。既往有2型糖尿病史10年（空腹血糖7-9mmol/L），未规律服药。

查体：T38.9℃，P125次/分，R32次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素维持中）。嗜睡状态，口唇发绀，全身皮肤湿冷。右下肺语颤增强，叩诊浊音，可闻及支气管呼吸音及湿啰音。心率125次/分，律齐，未闻杂音。腹软，肝脾未及，双下肢无水肿。

辅助检查：血常规：WBC18.5×10?/L，N91%，PLT85×10?/L。CRP210mg/L，PCT5.2ng/ml。血气分析（鼻导管吸氧5L/min）：pH7.28，PaO?58mmHg，PaCO?32mmHg，HCO??15mmol/L。胸部CT：右下肺大片实变影，内见支气管充气征，右侧少量胸腔积液。血培养（待报告），痰涂片见革兰阳性球菌。

问题1：该患者的诊断及严重程度评估依据是什么？

答案1：诊断为社区获得性肺炎（重症）、脓毒症休克、2型糖尿病。

严重程度评估依据（CURB-65评分）：①意识障碍（C）；②尿素氮7mmol/L（需结合检查，假设本例BUN8.5mmol/L则计1分）；③呼吸频率≥30次/分（R）；④血压90/60mmHg（B）；年龄≥65岁（65）。总分≥3分（本例至少C、R、B、65共4分），符合重症肺炎标准。

问题