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医院医疗质量管理制度

第一章总则

第一条目的与依据

为保障患者医疗安全，规范医疗服务行为，持续提升医院医疗质量与服务水平，依据国家相关法律法规、行业标准及本院实际情况，特制定本制度。本制度旨在构建科学、系统、高效的医疗质量管理体系，确保医疗服务的安全性、有效性与连续性。

第二条定义

本制度所称医疗质量，是指在医疗服务过程中，医疗机构及其医务人员提供的医疗服务符合法律法规、诊疗规范、技术标准，并能满足患者健康需求的程度。医疗质量管理是指对医疗服务全过程进行计划、组织、协调、控制和改进，以达到规定质量目标的一系列活动。

第三条适用范围

本制度适用于本院所有科室、部门以及全体医务人员的医疗执业活动。

第四条基本原则

医疗质量管理遵循以下原则：

（一）患者至上，安全第一：将保障患者安全与健康权益放在首位。

（二）质量为本，持续改进：以医疗质量为核心，建立健全持续改进机制。

（三）全员参与，分级负责：明确各级各类人员职责，形成质量管理合力。

（四）过程控制，预防为主：强化医疗服务全过程的质量监控，注重风险防范。

（五）科学管理，数据支撑：运用质量管理工具和方法，基于数据进行决策与改进。

第二章组织架构与职责分工

第五条医院医疗质量管理委员会

医院设立医疗质量管理委员会，由院长担任主任委员，分管医疗工作的副院长担任副主任委员，成员包括医务、质控、护理、院感、药学、检验、影像、临床科室等部门负责人及相关专家。其主要职责是：

（一）审议医院医疗质量管理的中长期规划、年度计划及相关制度。

（二）组织、协调、指导全院医疗质量管理工作。

（三）定期分析医疗质量状况，研究解决医疗质量管理中的重大问题。

（四）审定医疗质量考核标准及奖惩办法。

（五）监督医疗质量管理措施的落实情况。

第六条医务科（质控科）职责

医务科（或独立设置的质控科）作为医疗质量管理委员会的常设办事机构，负责日常医疗质量管理与控制工作：

（一）具体组织实施医疗质量管理委员会的各项决议和工作部署。

（二）制定和完善医疗质量管理制度、标准和操作流程。

（三）组织开展医疗质量监测、数据收集、分析、评估与反馈。

（四）组织实施医疗质量检查、考核与评价，并提出奖惩建议。

（五）协调处理医疗质量相关投诉与纠纷，参与医疗安全事件的调查处理。

（六）组织开展医疗质量管理培训与教育。

第七条临床科室与医技科室质量管理小组

各临床科室、医技科室成立本科室医疗质量管理小组，由科主任担任组长，护士长（护理单元）及高年资医师为成员。其职责是：

（一）落实医院医疗质量管理的各项制度和要求。

（二）制定本科室医疗质量控制计划和措施。

（三）定期开展科室内部医疗质量自查、分析与改进活动。

（四）及时上报医疗质量与安全信息，参与本科室医疗安全事件的调查分析。

（五）组织科内人员学习医疗质量管理知识和相关技能。

第八条各级各类人员职责

全体医务人员是医疗质量的直接参与者和责任人，应严格遵守各项医疗规章制度和技术操作规范，认真履行岗位职责，主动参与医疗质量改进活动，对本人执业行为的医疗质量负责。

第三章医疗质量管理的核心内容与要求

第九条医疗核心制度落实

严格执行国家及行业规定的各项医疗核心制度，包括但不限于：首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等。各科室应加强对核心制度执行情况的监督与检查，确保落实到位。

第十条患者安全目标管理

围绕国家卫生健康行政部门发布的患者安全目标，制定本院实施方案和具体措施，重点关注：正确识别患者身份、确保用药安全、强化手术安全核查、预防和减少健康保健相关感染、加强医务人员有效沟通、防范与减少意外伤害、提升管路安全、鼓励患者参与患者安全等。

第十一条医疗技术临床应用管理

建立健全医疗技术临床应用管理制度，对医疗技术实行分类、分级管理。严格执行医疗技术临床应用准入、授权、备案和动态管理程序。加强对新技术、新项目临床应用的风险评估和质量控制，确保医疗技术应用的安全性和有效性。

第十二条临床路径与单病种质量管理

积极推行临床路径管理，规范临床诊疗行为，优化诊疗流程，提高医疗质量，控制医疗费用。加强单病种质量监测与评价，持续改进单病种诊疗质量。

第十三条医疗文书质量管理

严格遵守《病历书写基本规范》及相关规定，确保医疗文书（包括病历、处方、检查申请单、报告单等）书写及时、准确、完整、规范、清晰。加强病历内涵质量建设，重点提高运行病历质量，定期开展病历质量检查与点评。

第十四条药品与耗材管理

严格执行药品管理法律法规，规范药品采购、储存、调剂、使用等环节的质量管理。加强处方点评与合理用药监测，促进临床合理用药。规范医用耗材的采购、验