0到3岁幼儿腹痛病历模板.docxVIP

0到3岁幼儿腹痛病历模板

一、一般信息

患儿姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X岁X月]

出生日期：[具体日期]

民族：[具体民族]

籍贯：[具体籍贯]

职业：无

住址：[详细住址]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

反复腹痛[X]月，加重[X]天。

三、现病史

患儿于[具体时长]前无明显诱因下出现腹痛，疼痛部位以脐周为主，呈阵发性发作，程度较轻，可自行缓解，发作频率约为[X]次/周，不伴发热、呕吐、腹泻、皮疹等不适，未予重视及特殊处理。近[X]天来，腹痛发作较前频繁，约[X]次/天，程度较前加重，难以自行缓解，伴恶心、呕吐2次，为胃内容物，非喷射性，无咖啡渣样物，无腹泻、便血，无发热、咳嗽、气促等症状。为进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

患儿自起病以来，精神、食欲欠佳，睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“肺炎、肠炎”等病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认食物、药物过敏史。按时预防接种。

五、个人史

1.出生史：患儿为足月顺产，出生体重[X]kg，出生时无窒息、抢救史，Apgar评分10分。

2.喂养史：母乳喂养至[X]月，之后逐渐添加辅食，现以普通饮食为主，饮食规律，无挑食、偏食。

3.生长发育史：生长发育正常，运动、语言、智力发育与同龄儿相仿。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性疾病、传染性疾病史。

七、体格检查

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏110次/分，呼吸25次/分，血压80/50mmHg，体重[X]kg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头部：头颅无畸形，头发乌黑浓密，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜光滑，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

4.颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。

5.胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

6.腹部：腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肝区、肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

7.脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢活动自如，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

8.神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数8.5×10?/L，中性粒细胞百分比55%，淋巴细胞百分比35%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10?/L。

-C反应蛋白：5mg/L。

-血生化：肝肾功能、电解质、心肌酶谱均正常。

-凝血功能：正常。

-粪便常规：外观黄色软便，镜检未见红细胞、白细胞，潜血试验阴性。

-尿常规：正常。

-幽门螺杆菌检测（呼气试验）：阴性。

2.影像学检查

-腹部B超：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾大小形态正常，实质回声均匀，未见占位性病变。腹腔内可见多个大小不等的低回声结节，较大者约1.5cm×0.8cm，边界清，形态规则，考虑肠系膜淋巴结肿大。

-腹部立位平片：未见膈下游离气体，肠管内可见少量积气，未见液平。

九、初步诊断

1.肠系膜淋巴结炎

2.腹痛待查：其他原因待排除

十、诊断依据

1.患儿为幼儿，反复腹痛[X]月，加重[X]天，疼痛部位以脐周为主，呈阵发性发作。

2.查体：腹软，脐周轻压痛，无反跳痛及肌紧张。

3.腹部B超提示腹腔内多个低回声结节，考虑肠系膜淋巴结肿大。

十一、鉴别诊断

1.急性阑尾炎：典型表现为转移性右下腹痛，可伴有发热、呕吐等症状，查体右下腹压痛、反跳痛明显。该患儿疼痛部位以脐周为主，无典型转移性右下腹痛表现，腹部B超未提示阑尾异常，故可初步排除。

2.肠痉挛：多为突然发作的阵发性腹痛，疼痛程度轻重不一，可自行缓解，发作间歇期患儿一般情况良好。该患儿腹痛虽为阵发性，但发作较频繁，且近期加重，结合腹部B超有肠系膜淋巴结肿大表现，故可与之鉴别。

3.肠道寄生虫病：患儿可有腹痛、食欲不振、消瘦等表现，粪便中可找到虫卵。该患儿粪便常规未见虫卵，且无其他寄生虫感染相关表现，故可暂不考虑，但