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2025版美国风湿病学会痛风治疗指南(全文)

一、急性期治疗原则与药物选择

痛风急性发作期的核心目标是快速缓解疼痛、控制炎症反应，同时避免因治疗不当诱发后续发作。治疗应在症状出现后24小时内启动，以最大化疗效。

（一）一线治疗药物

1.非甾体抗炎药（NSAIDs）：推荐选择环氧化酶-2（COX-2）选择性抑制剂（如塞来昔布）或非选择性NSAIDs（如依托考昔、萘普生），需根据患者合并症调整。剂量需足，通常为常规镇痛剂量的上限（如依托考昔120mg/日，仅用1-3天；塞来昔布200mgbid），症状缓解后逐步减量至停用（通常不超过10天）。

-禁忌人群：活动性消化道溃疡、严重肾功能不全（eGFR30ml/min/1.73m2）、未控制的心力衰竭或近期心梗患者避免使用。

2.秋水仙碱：适用于NSAIDs或激素禁忌、轻度发作患者。推荐小剂量起始（首剂1.0mg，1小时后0.5mg，之后0.5mgbid，持续5-7天），避免传统大剂量方案（首剂1.2mg+1小时后0.6mg，之后0.6mgq1h至症状缓解或出现腹泻，最大剂量6mg/日），以降低胃肠道副作用（腹泻、恶心）风险。

-肾功能不全调整：eGFR30-50ml/min时，剂量减半（0.5mgqd）；eGFR30ml/min时禁用。

3.糖皮质激素：适用于NSAIDs和秋水仙碱禁忌或疗效不佳者。口服泼尼松（0.5-1mg/kg/日，最大60mg/日）或甲泼尼龙（0.4-0.8mg/kg/日），疗程5-10天，症状缓解后可快速减量（无需逐渐taper）；单关节受累者可关节腔内注射曲安奈德（20-40mg）或得宝松（1-2ml），避免同一关节短期内重复注射（间隔≥3个月）。

-注意事项：长期使用需监测血糖、血压及骨密度；糖尿病患者需加强血糖管理。

（二）二线治疗与联合用药

对于重度或多关节发作（≥3个关节），可考虑NSAIDs与秋水仙碱联合（需密切监测胃肠道反应），或短期（≤5天）激素联合秋水仙碱（激素剂量减半）。IL-1抑制剂（如卡那单抗、阿那白滞素）为三线选择，适用于一线/二线治疗无效、禁忌或不耐受者（如卡那单抗150mg皮下注射单次，或阿那白滞素100mgqd皮下注射，持续3-7天）。

二、缓解期降尿酸治疗（ULT）的启动与管理

ULT的核心目标是持续将血清尿酸（SUA）控制在目标值以下，促进尿酸盐结晶溶解、预防急性发作及器官损伤（痛风石、肾病、关节破坏）。

（一）启动时机与目标值

-启动指征：所有有症状的痛风患者（≥1次急性发作、痛风石、尿酸性肾病或关节破坏）均应启动ULT；无症状高尿酸血症合并以下情况需启动：SUA≥9.0mg/dL（无论是否有其他风险因素）、慢性肾病（CKD）≥3期、高血压3级、糖尿病或心血管事件史。

-目标值：无痛风石者SUA6.0mg/dL；有痛风石或慢性痛风性关节炎者SUA5.0mg/dL；难治性痛风（规范ULT后SUA仍6.0mg/dL且持续发作）目标可降至4.0mg/dL。

（二）药物选择与剂量调整

1.黄嘌呤氧化酶抑制剂（XOI）：为ULT首选，包括别嘌醇和非布司他。

-别嘌醇：初始剂量50-100mg/日（CKD3-4期患者≤50mg/日），每2-4周递增50-100mg/日，直至SUA达标（最大剂量通常≤800mg/日，CKD3期以上≤300mg/日）。治疗前需检测HLA-B5801基因（亚裔、非裔及部分地中海人群阳性率高），阳性者禁用（过敏风险高，包括Stevens-Johnson综合征）。

-非布司他：初始剂量20-40mg/日（CKD3-4期患者初始20mg/日），每2-4周递增20mg/日，最大剂量80mg/日（CKD4期以上≤40mg/日）。需注意心血管风险，有明确心血管疾病史者慎用（建议优先选择别嘌醇）。

2.促尿酸排泄药：适用于尿酸排泄减少（24小时尿尿酸600mg）、XOI不耐受或疗效不佳者。

-苯溴马隆：初始剂量25mg/日，1周后增至50mg/日，每2-4周递增25mg/日（最大100mg/日）。需碱化尿液（尿pH维持6.2-6.9），避免尿酸结石；禁用于肾结石（尤其是尿酸结石）、中重度肾功能不全（eGFR30ml/min）及妊娠/哺乳期。

3.尿酸氧化酶：用于难治性痛风（SUA持续6.0mg/dL伴痛风石或频繁发作）。拉布立酶（0.2mg/kgivqd，持续5-7天）或普瑞凯希（8mgivq2w），需注意过敏反应（用药前需皮试，建议预处理抗组胺药+激素）。

（三）预防急性发作的桥接治疗

启动ULT后3-6个月内，需联合