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玻璃体钙化的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年3月10日因“左眼视力进行性下降3个月，伴眼前黑影飘动1周”入院。患者既往有2型糖尿病病史15年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）联合胰岛素（诺和灵30R，早18U、晚14U皮下注射）治疗，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L；高血压病史10年，口服硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制在140-150/85-95mmHg；10年前因“白内障”行右眼白内障超声乳化联合人工晶状体植入术，术后视力恢复至0.8。否认外伤史、过敏史及家族遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3个月前无明显诱因出现左眼视力下降，起初表现为看远处物体模糊，未引起重视，自行增加眼镜度数后症状无改善。1个月前视力下降加重，仅能看清眼前指数，伴视物变形。1周前出现左眼眼前黑影飘动，呈“点状”“絮状”，随眼球转动而移动，无眼痛、眼胀、头痛、恶心呕吐等症状。为求进一步诊治，来我院眼科就诊，门诊以“左眼玻璃体钙化、左眼增殖性玻璃体视网膜病变、2型糖尿病、高血压病2级（很高危组）”收入院。自发病以来，患者精神状态尚可，食欲、睡眠正常，二便通畅，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.全身评估：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压145/90mmHg，身高172cm，体重75kg，BMI25.2kg/m2。神志清楚，精神可，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

2.眼部专科评估：右眼视力0.8，左眼视力手动/眼前30cm。右眼眼压15mmHg，左眼眼压18mmHg。右眼结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，人工晶状体位置正，眼底视盘边界清，色淡红，C/D=0.3，黄斑中心凹反光可见，视网膜血管走行正常，无出血、渗出。左眼结膜轻度充血，角膜透明，前房深度正常，房水清，瞳孔圆，直径约3mm，对光反射迟钝。眼底检查：玻璃体腔内可见大量灰白色钙化点，呈絮状、点状分布，部分区域玻璃体增殖牵拉视网膜，颞上方视网膜可见浅脱离迹象，视盘边界欠清，色苍白，黄斑区水肿，中心凹反光消失。

（四）辅助检查

1.视力检查：右眼裸眼视力0.8，矫正视力0.8；左眼裸眼视力手动/眼前30cm，矫正视力无提高。

2.眼压测量：采用非接触式眼压计测量，右眼15mmHg，左眼18mmHg（正常范围10-21mmHg）。

3.眼底照相：右眼眼底图像清晰，视盘、黄斑、视网膜血管未见明显异常；左眼眼底可见玻璃体腔内大量散在钙化灶，呈高密度影，颞上方视网膜牵拉，局部视网膜隆起，黄斑区反光消失。

4.光学相干断层扫描（OCT）：左眼黄斑区视网膜神经上皮层增厚，可见囊样水肿，玻璃体后界膜与视网膜表面粘连，局部牵拉明显，玻璃体腔内可见高反射钙化点。

5.眼部B超：左眼玻璃体腔内可见密集点状强回声，后伴声影，提示玻璃体钙化；颞上方视网膜脱离，脱离范围约1/4象限，视网膜厚度增加。

6.实验室检查：空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血常规：白细胞6.5×10?/L，红细胞4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.8g/L；肝肾功能、电解质均在正常范围。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者左眼视力严重下降，仅存手动视力，影响日常生活自理能力，如进食、穿衣、行走等；左眼眼压轻度升高，存在眼压进一步升高导致青光眼的风险；眼底检查提示视网膜牵拉及浅脱离，有视网膜脱离范围扩大导致失明的风险。

2.心理状态评估：患者因视力突然下降，担心失明及手术效果，出现焦虑、紧张情绪，夜间睡眠质量下降，经常询问医护人员病情及治疗方案，对疾病预后缺乏信心。

3.疾病认知评估：患者对玻璃体钙化的病因、发展过程、治疗方法及护理要点了解甚少，存在自行停药、不按时复查等潜在风险。

4.社会支持评估：患者配偶身体健康，能够给予生活上的照顾和情感支持，子女均在外地工作，定期电话问候，家庭经济条件尚可，能够承担治疗费用。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.感知紊乱：视力下降与玻璃体钙化、视网膜牵拉及浅脱离有关。

2.焦虑与担心视力预后及手术效果有关。

3.知识缺乏：缺乏玻璃体钙化疾病相关知识、手术