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病历书写缺陷及整改措施
病历书写是医疗质量和安全的核心环节，直接反映诊疗行为的规范性与可追溯性。当前临床实践中，病历书写仍存在多维度缺陷，需结合具体问题精准施策，以提升病历内涵质量。
一、病历书写常见缺陷分析
（一）内容完整性不足
1.主诉表述模糊：部分病历主诉仅记录症状（如“腹痛”），未体现症状持续时间（如“间断上腹痛3天”）、性质（如“绞痛”“钝痛”）及程度（如“剧烈”“隐痛”），导致对疾病急缓程度的初步判断依据缺失。例如，某急诊病历主诉为“胸痛”，未注明“持续性压榨样”及“2小时”，影响后续急性冠脉综合征的鉴别诊断时效性。
2.现病史逻辑断裂：部分病历现病史仅描述“患
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