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《柴胡桂枝干姜汤的处方设计原理》

本文核心论点:柴胡桂枝干姜汤的设计，完全是以小柴胡汤为底方，然后根据方后加减法来的。

147条与97条小柴胡汤不同的症状是小便不利，但头汗出，口渴，这些在小柴胡汤方后加减法里都有提到。

147条柴胡桂枝干姜汤的药物组成，与小柴胡汤相比，是去半夏人参大枣生姜，加栝楼根牡蛎桂枝干姜，这些加减正好几乎都可以在小柴胡汤方后加减法里找到，而且基本是对应的。

柴胡桂枝干姜汤的设计，完全就是以小柴胡汤为底方，然后根据方后加减法来的。

小柴胡汤方后加减法:

若胸中烦而不呕、去半夏人参、加括楼实一枚、

若渴者、去半夏、加人参合前成四两半、加括楼根四两、

若腹中痛者、去黄芩、加芍药三两、

若胁下痞硬、去大枣、加牡蛎四两、

若心下悸、小便不利者、去黄芩、加茯苓四两、

若不渴、外有微热者、去人参、加桂枝三两、温覆微汗愈、

若咳者、去人参大枣生姜、加五味子半升、干姜二两、

伤寒五六日、已发汗、而复下之、胸胁满、微结、小便不利、渴而不呕、但头汗出、往来寒热、心烦者、此为未解也·柴胡桂枝干姜汤主之、（147）柴胡半斤桂枝三两去皮干姜二两括蒌根四两黄芩三两牡蛎二两熬甘草二两

首先根据胸胁满，往来寒热，确定用小柴胡汤加减。这是一个原则，就是见到往来寒热胸胁苦满默默不欲饮食心烦喜呕四证之一的，就可以上柴胡汤。上柴胡汤就是先用小柴胡汤，然后再用其他处方，或者直接用小柴胡汤加减来治。何以知之？

伤寒中风、有柴胡证，但见一证便是，不必悉具、（101）

凡柴胡汤病证而下之、若柴胡证不罢者、复与柴胡汤、必蒸蒸而振、却复发热汗出而解、（101）

大阳病十余日、过经·反二三下之、后四五日、柴胡证仍在者、先与小柴胡汤、呕不止、心下急、郁郁微烦者、为未解也、与大柴胡汤、下之则愈、（103）

伤寒十三日不解、胸胁满而呕、日晡所发潮热、已而微利（注）此本柴胡·下之而不得利·今反利者·知医以丸药下之·潮热者实也·非其治也·（经）先宜服小柴胡汤以解外、后以柴胡加芒硝汤主之、（104）

伤寒八九日、下之、胸满烦惊、小便不利、谵语、一身尽重、不可转侧者、柴胡加龙骨牡蛎汤主之、（107

101明确说了这个原则，103看到柴胡证，先上小柴胡汤，解决一部分问题，剩下呕不止心下急郁郁微烦，再用大柴胡汤攻下。104看到胸胁满而呕，先用小柴胡汤再用小柴胡加芒硝。（柴胡加芒硝汤就是小柴胡加芒硝）。107看到胸满，用小柴胡汤，这次是直接用小柴胡汤加减了，柴胡加龙骨牡蛎汤是小柴胡汤加龙骨牡蛎桂枝茯苓大黄铅丹。

所以可以得出这个治疗原则:看到四证之一就上小柴胡或者小柴胡加减。但是要确保这四证是主证，否则会出问题，如下面这个:

得病六七日、脉迟浮弱、恶风寒、手足温、医二三下之、不能食、而胁下满痛、面目及身黄、颈项强、小便黄者、与柴胡汤、后必下重、（98）

本渴饮水而呕者、柴胡汤不中与也、食谷者哕、（98）

这个看到胁下满痛就给上小柴胡，但是病人还有渴饮水而呕?黄疸，这是茵陈五苓散证，柴胡汤不中与也。正确应该用小柴胡汤合茵陈五苓散。

那么147条，病人的症状，按照难受程度从前往后排列，最难受的放在前面，应该是胸胁满，微结，往来寒热，口渴，心烦，小便不利，但头汗出，不呕。

根据胸胁满和往来寒热确定要用小柴胡汤加减。

胸胁满微结，这个微结是跟在胸胁满后面的，可理解为胁下痞硬之轻症，根据小柴胡汤方后加减法“若胁下痞硬，去大枣加牡蛎四两”，故去大枣加牡蛎，因为是微结，属痞硬之轻症，故不用四两而用二两。

渴而不呕，根据小柴胡汤方后加减法“若胸中烦而不呕，去半夏人参加栝蒌实一枚。若渴者，去半夏加人参合前成四两半，加栝楼根四两”，渴，不呕，故去半夏人参加栝楼根四两。

小便不利，根据小柴胡汤方后加减法“若心下悸、小便不利者、去黄芩、加茯苓四两、”，这里只有小便不利，没有心下悸，因此不用去黄芩加茯苓。并非所有小便不利都用到茯苓的。

但头汗出，小便不利，渴，这组症状在黄疸中也会出现，需要做一个鉴别诊断。

阳明病、发热汗出者、此为热越·不能发黄也、但头汗出、身无汗、剂颈而还、小便不利、此为瘀热有里·渴引水浆者、身必发黄、茵陈蒿汤主之、（236）

大阳病脉浮而动数（注）浮则为风·数则为热·动则为痛·数则为虚·（经）头痛发热、微盗汗出，而反恶寒者、表未解也、医反下之、动数变迟膈内拒痛、胃中空虚客气动膈·短气躁烦、心中懊憹、阳气内陷、心下因硬、则为结胸、大陷胸汤主之、若不大结胸、但头汗出、余处无汗、剂颈而还、小便不利、身必发黄也、宜大陷胸丸、（134）

大陷胸丸方大黄半斤葶苈子半升熬芒硝半升杏仁半升去皮尖熬

236条和134条告诉我们，但头汗出，小便不利+黄疸的，为瘀热在里，故治当清热攻下，考虑茵陈蒿汤或者大陷胸丸。

147条的“但头汗出，小便不利”没有伴随黄疸，也