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重症医学5C培训模拟考试试题解析

一、临床技能(ClinicalSkills)

临床技能是重症医学实践的基石，涵盖了从基础生命支持到高级器官功能支持的一系列操作与评估能力。

1.1核心要点

此部分试题通常直接考察操作规范、适应症与禁忌症的判断、并发症的识别与处理，以及仪器设备的熟练应用。强调操作的安全性、时效性与准确性。

1.2典型试题示例与解析

示例1：单选题

一位急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，目前行机械通气治疗，PEEP设置为8cmH?O，FiO?为60%，血气分析示PaO?55mmHg，SpO?88%。下一步最合理的调整是：

A.立即提高FiO?至100%

B.适当增加PEEP水平

C.降低潮气量

D.应用镇静肌松药物

解析：本题考察ARDS机械通气的基本原则。根据ARDS柏林定义及相关指南，在保证平台压不超过30cmH?O的前提下，对于氧合不佳的患者，应优先考虑调整PEEP而非单纯提高FiO?，以避免氧中毒等并发症。降低潮气量主要用于控制平台压，若当前潮气量已在目标范围（如6-8ml/kg理想体重），则不应优先考虑。镇静肌松药物有其适应症，但并非改善氧合的一线措施。因此，正确答案为B。解题时需紧扣ARDS“肺保护通气策略”核心，权衡氧合改善与潜在风险。

示例2：简答题

简述中心静脉导管相关血流感染（CRBSI）的预防要点。

解析：本题考察感染控制这一核心临床技能。回答时应条理清晰，涵盖关键环节。主要预防要点包括：严格手卫生；采用最大无菌屏障（如口罩、帽子、无菌手术衣、无菌手套、大无菌单）；选择合适的穿刺部位（如锁骨下静脉感染风险相对较低）；皮肤消毒（常用含氯己定-酒精复合制剂）；导管维护中的无菌操作；定期评估导管必要性，尽早拔除无必要的导管。此外，对医护人员的培训与质量控制也至关重要。回答此类问题，需全面覆盖操作前、中、后的各个预防节点，体现系统性思维。

二、批判性思维与决策(CriticalThinkingDecisionMaking)

重症医学环境复杂多变，患者病情危重且瞬息万变，要求医师具备卓越的批判性思维能力，能够快速收集、分析信息，并做出最优决策。

2.1核心要点

试题多以复杂病例分析形式呈现，考察学员对病情的综合判断、鉴别诊断能力、治疗方案的选择与调整依据，以及对潜在风险的预判。

2.2典型试题示例与解析

示例：病例分析题

患者，男性，中年，因“腹痛、腹胀3天，加重伴意识障碍12小时”入院。既往有“乙肝肝硬化”病史。入院查体：T38.5℃，P120次/分，R28次/分，BP85/50mmHg。神志模糊，皮肤巩膜黄染，腹部膨隆，全腹压痛，肠鸣音减弱。实验室检查：WBC18×10?/L，N92%，PLT45×10?/L；血氨150μmol/L；肌酐220μmol/L；血气分析：pH7.28，PaCO?30mmHg，PaO?65mmHg（未吸氧），BE-10mmol/L。

问题：

1.该患者目前最可能的主要诊断是什么？（至少列出2个）

2.为明确诊断及评估病情，还需完善哪些关键检查？

3.简述当前应立即采取的治疗措施。

解析：此类题目综合性强，考察多系统疾病的识别与处理。

1.主要诊断：根据患者病史、体征及初步检查，应考虑：

*乙肝肝硬化失代偿期：依据既往史及黄疸、腹水（腹胀、腹部膨隆）、血小板减少。

*自发性细菌性腹膜炎（SBP）：肝硬化基础上出现发热、腹痛、腹胀、白细胞及中性粒细胞显著升高，符合SBP的临床表现。

*肝性脑病（HE）：意识障碍、血氨升高支持此诊断。

*感染性休克：高热、心率快、血压低、呼吸急促、酸中毒，提示感染已导致循环衰竭。

*急性肾损伤（AKI）：肌酐升高，结合肝硬化背景，需考虑肝肾综合征可能，但也需排除其他原因。

（评分要点：能准确识别肝硬化基础上的感染、脑病、休克状态为关键）

2.关键检查：

*腹腔穿刺液检查（常规、生化、细菌培养+药敏）：是诊断SBP的金标准。

*血培养+药敏：有助于明确病原菌，指导抗生素选择。

*肝功能全套、凝血功能：评估肝脏储备功能。

*电解质：评估内环境紊乱情况。

*腹部影像学检查（如床旁超声）：评估腹水程度、有无胆道梗阻、肝脏形态等。

*尿常规、尿沉渣：协助判断AKI原因。

3.立即治疗措施：

*抗感染：经验性选择广谱抗生素，覆盖革兰阴性杆菌及部分革兰阳性球菌，如三代头孢（头孢曲松等），根据药敏结果调整。

*抗休克：快速补液（晶体液为主，注意监测容量负荷，避免过度扩容诱发肺水肿），必要时应用血管活性药物（如去甲肾上腺素）维持血压。

*纠正肝性脑病：限制蛋白摄入，应用乳果糖灌肠或口服导泻，减少氨的