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咯血的临床诊疗指南汇编

咯血是指喉及喉以下呼吸道或肺组织出血经口腔咳出的临床症状，需与口腔、鼻腔及上消化道出血（呕血）严格鉴别。其病因复杂，涉及感染、肿瘤、血管异常、全身性疾病等多系统问题，规范诊疗需结合症状评估、辅助检查及病因干预，以下从严重程度评估、病因诊断、紧急处理及长期管理四方面系统阐述。

一、严重程度评估

准确判断咯血严重程度是制定诊疗策略的首要步骤。根据24小时咯血量，临床通常将咯血分为小量（＜100ml）、中量（100-500ml）及大咯血（＞500ml或一次咯血量＞100ml）。大咯血是危及生命的急症，约5%-15%患者因窒息、失血性休克或肺不张死亡，需重点关注以下评估要点：

1.生命体征监测：心率＞100次/分、收缩压＜90mmHg、呼吸频率＞24次/分或血氧饱和度＜90%（未吸氧状态）提示血流动力学不稳定或低氧血症，需立即干预。

2.窒息风险评估：意识障碍（如醉酒、昏迷）、咳嗽反射减弱（如老年、神经肌肉疾病）、单侧肺功能严重受损（如肺切除术后）患者，即使咯血量不大也可能因血液滞留气道导致窒息。

3.基础疾病影响：合并凝血功能障碍（如肝硬化、血小板减少）、严重贫血（血红蛋白＜70g/L）或心肺功能不全（如慢性阻塞性肺疾病急性加重、心力衰竭）者，病情进展更快，需动态评估。

二、病因诊断

咯血病因超过100种，需结合病史、体征及辅助检查分层排查。临床实践中，感染性疾病（如肺结核、支气管扩张）、肿瘤（如肺癌）、血管性病变（如支气管动脉畸形、肺栓塞）占比超80%，具体诊断路径如下：

（一）病史与体格检查

1.病史采集：重点询问咯血诱因（如剧烈咳嗽、外伤）、持续时间（急性＜2周，慢性＞2周）、性状（鲜红色带泡沫多为肺实质出血，暗红色混有痰液多为支气管出血）、伴随症状（发热提示感染，胸痛提示肺栓塞或肿瘤，呼吸困难提示心源性或大面积肺病变）及基础疾病（如结核史、风湿免疫病、抗凝治疗史）。

2.体征线索：肺部局限性湿啰音提示支气管扩张或肺脓肿；锁骨上淋巴结肿大需警惕肺癌转移；杵状指多见于慢性化脓性疾病（如支气管扩张、肺脓肿）或肺癌；皮肤黏膜出血点提示凝血功能障碍或全身性血管炎。

（二）辅助检查选择

1.实验室检查：血常规（白细胞升高提示感染，血小板减少提示凝血异常）、凝血功能（PT/APTT延长提示肝病或抗凝药物过量）、D-二聚体（升高需排查肺栓塞）、结核菌素试验（T-SPOT.TB对免疫抑制患者更敏感）、肿瘤标志物（CEA、NSE等辅助肺癌诊断）。

2.影像学检查：

-胸部X线：初筛首选，可发现肺炎、肺结核（上叶尖后段/下叶背段浸润影）、肺癌（团块影伴毛刺）等。

-胸部CT（尤其是高分辨CT，HRCT）：对支气管扩张（轨道征、印戒征）、肺动静脉瘘（迂曲血管影）、间质性肺疾病（网格影、蜂窝肺）的诊断准确率达90%以上；增强CT可评估肺栓塞（肺动脉充盈缺损）及肿瘤血供。

-支气管动脉造影（BAE）：用于大咯血病因诊断及治疗，可明确支气管动脉异常扩张、体肺循环分流等。

3.内镜检查：

-电子支气管镜：直视下定位出血部位（如某肺段开口活动性出血），并可取活检（肿瘤）、刷检（细菌/结核）或局部止血（冰盐水灌洗、肾上腺素注射）。大咯血时需在充分备血及气道保护下进行，避免诱发窒息。

-胸腔镜/外科活检：经上述检查仍无法明确病因时（如孤立性肺结节伴咯血），可考虑微创活检。

（三）常见病因特征

1.感染性疾病：

-肺结核：多有结核接触史，咯血多为痰中带血，伴低热、盗汗、乏力，胸部CT见上叶尖后段或下叶背段钙化灶、空洞，痰抗酸杆菌涂片或基因检测（XpertMTB/RIF）阳性可确诊。

-支气管扩张：慢性病程，反复咳嗽、咳脓痰（每日＞150ml），咯血可轻可重，HRCT显示支气管内径＞伴行动脉1.5倍、支气管远端扩张呈囊状或柱状。

-肺炎：急性起病，高热、咳嗽，铁锈色痰（肺炎链球菌）或砖红色胶冻痰（肺炎克雷伯菌），胸部X线见肺叶/段实变影，痰培养可明确病原体。

2.肿瘤性疾病：

-肺癌：多见于40岁以上吸烟男性，咯血以间断痰血为主，伴体重下降、刺激性干咳，胸部CT见分叶状肿块（直径＞3cm）、胸膜牵拉征，支气管镜活检或经皮肺穿刺病理可确诊。

-支气管类癌：青年多见，咯血为首发症状（约75%），肿瘤多位于段以上支气管，CT可见管腔内软组织影，病理提示神经内分泌细胞分化。

3.血管性疾病：

-肺栓塞（PE）：突发胸痛、咯血（多为血丝痰）、呼吸困难，D-二聚体显著升高，CT肺动脉造影（CTPA）见肺动脉充盈缺损。