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偏瘫推拿病历模板

患者姓名：张××性别：男年龄：62岁就诊日期：2024年3月15日门诊号：20240315007

一、主诉

右侧肢体活动不利伴言语謇涩45天，加重1周。

二、现病史

患者于2024年1月30日晨起时无明显诱因出现右侧肢体麻木无力，持物不稳，行走需扶拐，伴言语不清，无头痛、呕吐，无意识障碍。家属急送××市人民医院就诊，查头颅CT示“左侧基底节区脑出血（出血量约15ml）”，予脱水降颅压（甘露醇）、营养神经（胞磷胆碱）及对症支持治疗，病情稳定后于2月20日转入康复科，行针灸、低频电刺激及肢体功能训练，右侧肢体活动较前改善，但仍存在精细动作障碍。近1周因情绪波动（与家人争执后）自觉右侧肢体僵硬感加重，右手握力下降，行走时右下肢拖拽明显，言语謇涩程度未加重，无饮水呛咳、吞咽困难，无二便失禁，今为进一步康复治疗来诊。

目前症状：神清，精神稍差，右侧上肢近端（肩、肘）可完成部分主动活动（前屈约60°，外展约45°），远端（腕、指）活动受限（背伸10°，对指不能）；右侧下肢可在扶持下短距离行走（约10米），步态不稳，足下垂，踝关节背屈无力；右侧肢体肌肉僵硬（以肱二头肌、股四头肌为著），皮肤触觉减退（痛觉存在）；言语欠清晰，语速缓慢，无构音障碍；纳可，寐欠安（夜间易醒，每日睡眠约5小时），大便2-3日一行（质干），小便调。

三、既往史

高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律口服苯磺酸氨氯地平片（5mgqd），近3月血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍片（0.5gtid），空腹血糖6.5-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.5mmol/L；否认冠心病、肝炎、结核等病史；否认手术、外伤史；否认食物及药物过敏史。

四、个人史

生于本地，退休前为教师，长期伏案工作；吸烟史30年（约10支/日），已戒烟3月；偶饮酒（白酒约50ml/次，每月2-3次）；性格偏急躁，病前因退休后角色转换存在焦虑情绪；否认疫区居住史及毒物接触史。

五、体格检查

-一般情况：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg；发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

-神经系统检查：意识清楚，定向力、记忆力正常；双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；鼻唇沟右侧变浅，伸舌右偏；右侧额纹对称（面神经中枢性损害）；软腭上抬可，咽反射存在；右侧肢体肌力：上肢近端（三角肌、肱二头肌）3级（MMT），远端（腕伸肌、指屈肌）1级；下肢近端（髂腰肌、股四头肌）3级，远端（胫前肌、踇长伸肌）1级；右侧肌张力Ashworth分级：上肢2级（被动屈肘时阻力在终末1/2范围内出现），下肢2级（被动屈膝时阻力在终末1/3范围内出现）；右侧肱二头肌、肱三头肌反射（+++），膝腱反射（+++），跟腱反射（+++）；右侧巴氏征（+），查多克征（+）；左侧肢体肌力5级，肌张力、反射正常；双侧深浅感觉：右侧躯干及肢体痛温觉减退（以手、足为著），触觉减退，位置觉、振动觉正常；脑膜刺激征（-）。

-运动功能评估：Fugl-Meyer运动功能评分（上肢18分，下肢22分，总分40分）；改良Barthel指数（ADL）评分：进食5分，穿衣0分，转移10分，行走5分，如厕5分，总分35分；Brunnstrom分期：右侧上肢Ⅲ期（协同运动为主），下肢Ⅲ期（协同运动为主）。

六、辅助检查

-2024年1月30日头颅CT：左侧基底节区高密度影（约2.5cm×2.0cm），周围可见低密度水肿带，中线结构无明显移位。

-2024年2月25日头颅MRI：左侧基底节区异常信号（T1WI高信号，T2WI混杂信号），提示脑出血吸收期；双侧脑室旁及半卵圆中心多发缺血灶（Fazekas2级）。

-2024年3月10日肌电图：右侧正中神经、腓总神经传导速度减慢（波幅降低），提示周围神经轻度损伤；右侧肱二头肌、股直肌可见少量纤颤电位（神经源性损害）。

-2024年3月12日血液检查：空腹血糖6.8mmol/L，糖化血红蛋白6.9%；总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L；肝肾功能、凝血功能未见异常。

七、中医辨证

四诊神清，精神稍差，面色暗红，右侧肢体僵硬、活动不利，言语謇涩，夜寐不安，大便干结，舌质暗红、苔薄黄，脉弦细。

辨证分析：患者年逾六旬，肝肾渐亏，肝阳偏亢，复因情绪过激（怒则气上），引动肝风，气血逆乱，上冲于脑，发为中风；风痰瘀血阻滞经络，气血运行不畅，故见肢体活动不利、麻木；肝阳上扰心神，则夜寐不安；阳盛伤津，肠道失润，故大便干结；舌质暗红、苔薄黄、脉弦细，为肝阳上亢、气虚血瘀之象。