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口腔种植知情同意书模板

患者姓名：___________性别：___________年龄：___________身份证号：___________联系方式：___________就诊日期：___________年___________月___________日

一、治疗概述

根据您的口腔检查、影像学资料（包括但不限于曲面断层片、CBCT）及全身健康状况评估，您目前存在___________（如：单颗牙缺失/多颗牙缺失/全口牙缺失/牙槽骨吸收导致活动义齿固位不良等）问题。经综合评估，建议采用口腔种植修复治疗。种植修复是通过将生物相容性材料制成的种植体（人工牙根）植入牙槽骨内，待其与骨组织结合后，在种植体上方安装基台及修复体（如全冠、固定桥或覆盖义齿），以恢复缺失牙的咀嚼功能、美观及维持牙槽骨健康的修复方式。

二、术前检查与评估

为确保治疗安全及效果，您需完成以下术前检查及评估：

1.口腔专科检查：包括缺牙区牙槽骨高度/宽度/密度评估、邻牙及对颌牙状态、咬合关系检查、口腔卫生状况（菌斑/牙石指数）及黏膜健康检查。

2.影像学检查：需拍摄___________（如：曲面断层片、CBCT），以精确测量牙槽骨三维空间（高度、宽度、骨密度），评估与重要解剖结构（如下牙槽神经、上颌窦、鼻底）的位置关系。

3.全身健康评估：需提供近期（6个月内）的___________（如：血常规、凝血功能、血糖、传染病四项）检查报告；若有高血压、糖尿病、心脏病、血液系统疾病、骨质疏松或长期服用抗凝药、双膦酸盐类药物等情况，需提供专科医生出具的病情控制良好的证明（如：血压≤140/90mmHg、空腹血糖≤7.0mmol/L、国际标准化比值INR≤1.5等）。

三、具体治疗方案

经医患沟通，拟实施以下种植修复方案（根据实际情况勾选或填写）：

□种植体品牌及型号：___________（如：瑞典AstraTechEV/瑞士ITISLA/美国Bicon等），表面处理方式：___________（如：酸蚀喷砂SLA/阳极氧化TiOblast等），直径___________mm，长度___________mm，数量___________颗，植入位置：___________（如：上颌左1/下颌右4等）。

□骨增量手术：因缺牙区牙槽骨量不足（如：垂直骨高度不足/水平骨宽度不足/上颌窦底位置过低），需同期或分期行___________（如：引导骨再生术GBR/上颌窦底提升术/块状骨移植术），使用材料包括___________（如：自体骨/异体骨/人工骨粉/可吸收骨膜/不可吸收骨膜）。

□软组织处理：因缺牙区牙龈形态不佳或种植体穿龈位置不理想，需同期行___________（如：游离龈移植术/结缔组织移植术/引导组织再生术）以改善软组织美学效果。

□上部修复体类型：___________（如：全瓷冠/金属烤瓷冠/种植固定桥/种植覆盖义齿），材质：___________（如：氧化锆/铸瓷/钴铬合金等）。

□治疗分期：

-一期手术（种植体植入）：预计___________年___________月___________日，术中可能根据实际骨条件调整种植体位置或补充骨增量材料。

-二期手术（基台暴露）：若采用埋入式愈合，需在种植体植入后___________个月（根据骨结合情况调整）行二期手术，暴露种植体并安装愈合基台。

-上部修复：二期手术后___________周（软组织愈合稳定后）取模制作修复体，最终戴牙时间约为___________年___________月___________日。

四、治疗风险与并发症

尽管种植技术已相对成熟，但受个体差异、口腔条件及全身健康状况影响，治疗过程中及术后可能出现以下风险及并发症（包括但不限于），需您充分理解并知悉：

（一）术中风险

1.出血：因局部血管丰富（如上颌结节区、下颌前牙区）或患者凝血功能异常，可能出现术中出血较多，需延长手术时间或采用止血措施（如缝合、填塞止血材料）。

2.神经损伤：如下牙槽神经、颏神经或鼻腭神经受损，可能导致下唇、颏部或前牙区麻木、刺痛或感觉异常，多数可在3-6个月内恢复，少数可能遗留永久性感觉障碍。

3.上颌窦穿孔：若缺牙区上颌窦底骨高度不足（≤5mm），种植体植入或上颌窦底提升时可能穿通窦黏膜，需立即修补（如转移黏膜瓣、放置生物膜），否则可能引发上颌窦炎或种植体暴露。

4.种植体位置偏差：因解剖结构变异（如骨皮质过厚、骨密度不均）或操作误差，种植体可能偏离预设位置，导致修复体就位困难、咬合干扰或影响美观。

5.种植体早期脱落：极少数情况下，种植体可能因植入