重症精神病知情同意书范本.docx

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重症精神病知情同意书范本

患者姓名:________性别:________年龄:________身份证号:________

联系方式:________(患者本人)/________(家属)

与患者关系:________(若为家属签署,需注明)

一、患者当前病情及诊断

经________医院精神科(或精神专科医院)精神检查、病史采集、辅助检查(如脑电图、心理测评量表等)综合评估,患者目前临床诊断为________(具体诊断,如“精神分裂症(急性发作期)”“双相情感障碍(重度抑郁发作伴精神病性症状)”“重度抑郁障碍(伴自杀观念及行为)”等)。

当前主要临床表现为:____

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