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有创诊疗操作知情同意书

患者姓名：XXX性别：X年龄：XX岁科别：XX科床号：XX住院号：XXXXXXX初步诊断：1.梗阻性黄疸（肝门部胆管癌可能）；2.肝功能不全；3.2型糖尿病（控制中）

一、拟实施有创诊疗操作名称

经皮肝穿刺胆道引流术（PercutaneousTranshepaticCholangiographicDrainage，PTCD）

二、操作目的及必要性

您目前因“梗阻性黄疸”收入院，结合腹部增强CT及MRCP检查（检查号：XXXX），提示肝门部胆管占位性病变（大小约3.2cm×2.8cm），肝内胆管明显扩张（左肝管最宽约1.8cm，右肝管最宽约1.6cm），总胆红素（TBIL）198μmol/L（正常值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素（DBIL）152μmol/L（正常值0-6.8μmol/L），肝功能Child-Pugh分级B级（评分8分）。

由于胆道梗阻持续存在将进一步加重肝细胞损伤，诱发胆汁性肝硬化、肝性脑病等严重并发症，且高胆红素血症会增加后续抗肿瘤治疗（如化疗、放疗）的毒性风险。因此，通过PTCD操作可直接引流出淤积的胆汁，降低胆道压力，改善肝功能及全身状况，为后续进一步诊疗（如病理活检、肿瘤综合治疗）创造条件。

三、操作适应症与禁忌症

（一）适应症

1.影像学（超声/CT/MRI）证实存在肝内胆管扩张（左/右肝管内径＞4mm）；

2.临床诊断为梗阻性黄疸（TBIL＞34.2μmol/L，以直接胆红素升高为主）；

3.因肿瘤晚期、高龄或合并严重基础疾病（如心功能不全、呼吸功能不全）无法耐受外科手术或内镜治疗（如ERCP）；

4.需通过引流管获取胆汁进行脱落细胞检查或细菌培养，辅助明确病因。

（二）禁忌症

1.绝对禁忌症：

-严重凝血功能障碍（国际标准化比值INR＞2.0，或血小板计数＜50×10?/L且未纠正）；

-严重肝性脑病（West-Haven分级Ⅲ-Ⅳ级）；

-患者或授权委托人明确拒绝操作。

2.相对禁忌症：

-大量腹水（超声提示腹腔积液深度＞5cm），可能增加穿刺路径感染风险；

-肝内胆管积气（如合并胆肠吻合术后），可能影响穿刺准确性；

-严重焦虑或无法配合体位（需平卧30分钟以上），可通过术前镇静缓解。

经评估，您目前血小板计数112×10?/L，INR1.3（已补充维生素K1纠正），无肝性脑病表现，腹水少量（超声提示深度2.1cm），无绝对禁忌症，相对禁忌症可通过调整穿刺路径（避开腹水区域）及术中监测控制风险，因此具备操作指征。

四、操作风险及可能出现的并发症

尽管医护人员将严格遵循操作规范并采取预防措施，但任何有创操作均存在潜在风险。根据国内外文献报道及本中心1000余例PTCD操作经验，可能出现的风险及并发症如下（按发生概率由高到低排列）：

（一）出血（发生率约5%-8%）

包括肝被膜下出血、肝实质内出血或胆道出血。可能原因：穿刺针损伤肝内血管（如肝动脉分支、门静脉小分支）；患者凝血功能虽经纠正但仍处于边缘状态；术后患者过早活动导致穿刺道渗血。表现为术后穿刺点渗血、腹痛（以右上腹为主）、心率增快（＞100次/分）、血压下降（收缩压＜90mmHg）、血红蛋白进行性下降（24小时内下降＞20g/L）。处理措施：立即局部加压包扎，静脉输注止血药物（如氨甲环酸）；若出血量大（血红蛋白＜70g/L），需紧急行肝动脉造影+栓塞术或外科手术止血。

（二）胆道感染（发生率约3%-6%）

胆汁淤积本身易合并细菌感染（常见大肠杆菌、克雷伯菌属），穿刺操作可能将肠道细菌（如经门静脉系统）带入胆道，或因引流管堵塞导致感染加重。表现为术后发热（体温＞38.5℃）、寒战、腹痛加剧、胆汁浑浊或呈脓性，实验室检查提示白细胞计数＞12×10?/L、C反应蛋白＞50mg/L。处理措施：立即留取胆汁培养+药敏，经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦），加强引流管冲洗（每日2次，用0.9%氯化钠注射液5-10ml缓慢冲洗），必要时更换引流管。

（三）胆漏（发生率约2%-4%）

多因穿刺针退出时胆汁沿针道漏入腹腔，或引流管移位导致胆汁外渗。表现为术后腹腔引流管（若有）引流出胆汁样液体（胆红素含量＞100μmol/L），或超声/CT提示肝周、腹腔积液（胆汁样密度）。轻度胆漏（每日漏出量＜50ml）可通过保持引流管通畅、禁食、静脉营养支持自行愈合；中重度胆漏（每日漏出量＞100ml）需重新置管或放置腹腔引流管，必要时外科手术修补。

（四）邻近器官损伤（发生率约1%-3%）

穿刺路径选择