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创伤性虹膜根部离断的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，个体户，因“左眼被铁屑击伤后视力下降、眼痛2小时”于2025年6月15日14:30急诊入院。患者自述2小时前在车间操作切割机时，不慎被飞溅的铁屑击中左眼，当即出现左眼疼痛，呈刺痛感，伴视物模糊，无头痛、恶心呕吐，无复视及眼球运动障碍。家属急送我院急诊，急诊行左眼裂隙灯检查后以“左眼创伤性虹膜根部离断、左眼角膜异物、左眼外伤性前房积血”收入眼科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。否认烟酒嗜好，家族中无类似眼病患者。

（二）现病史与病情描述

患者入院时神志清楚，精神紧张，主诉左眼疼痛剧烈，VAS评分7分，视物不清。查体：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg。眼科专科检查：右眼视力1.0，左眼视力手动/眼前，矫正无提高。左眼眼睑无肿胀、淤血，结膜混合充血（+++），角膜上皮可见点状缺损，颞侧角膜缘处可见一约2mm不规则创口，创口周围角膜水肿，前房深度浅Ⅱ度，前房内可见新鲜积血，积血量约1/3前房容积，上方虹膜根部可见一约3mm离断口，瞳孔呈D形，直径约4mm，对光反射迟钝，晶状体透明，眼底窥不清。右眼未见明显异常。急诊行左眼眼眶CT检查示：左眼环完整，未见骨折征象，前房内可见高密度影，符合前房积血表现。血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白130g/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L，各项指标均在正常范围内。

（三）心理社会评估

患者为家中主要经济支柱，个体户经营机械加工生意，此次受伤后担心眼睛预后影响今后工作及家庭生活，表现出明显的焦虑情绪，频繁询问病情及治疗效果。家属对疾病认知不足，存在担忧和紧张，希望得到详细的病情解释和专业的护理指导。患者家庭支持系统良好，家属能够全程陪伴照顾。

（四）护理评估总结

患者目前诊断明确，为左眼创伤性虹膜根部离断、左眼角膜异物、左眼外伤性前房积血。存在的主要问题包括：左眼急性疼痛、视力急剧下降、前房积血、角膜创口，潜在感染风险；同时伴有焦虑情绪。需立即采取有效的护理措施，密切观察病情变化，预防并发症，缓解患者不适及不良情绪，为后续治疗创造良好条件。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与左眼外伤导致角膜创口、虹膜离断及前房积血有关。

2.感知觉紊乱：视力下降，与左眼虹膜根部离断、前房积血影响屈光及感光有关。

3.有感染的风险：与左眼角膜创口暴露、眼内异物残留可能及机体抵抗力下降有关。

4.焦虑：与担心眼部伤情预后、影响工作及家庭生活有关。

5.知识缺乏：与对创伤性虹膜根部离断疾病相关知识、治疗及护理要点不了解有关。

6.潜在并发症：继发性青光眼、虹膜睫状体炎、角膜感染、创口愈合不良等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者左眼疼痛明显缓解，VAS评分降至3分以下。

（2）前房积血无增加，逐渐吸收，角膜水肿减轻。

（3）未发生眼部感染，创口无红肿、渗液。

（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动配合治疗护理。

2.长期目标（入院至出院）：

（1）患者左眼视力得到最大程度恢复，并发症得到有效预防和控制。

（2）患者掌握疾病相关知识及自我护理要点，能够正确进行出院后眼部护理。

（3）患者心理状态稳定，积极面对疾病康复过程。

（三）护理计划制定依据

根据患者的病情特点、护理诊断及临床护理规范，结合创伤性虹膜根部离断的病理生理变化及治疗原则制定护理计划。重点围绕病情观察、疼痛管理、感染预防、心理护理、健康教育及并发症预防等方面展开，确保护理措施科学、有效、个体化，符合临床护理实际需求。

三、护理过程与干预措施

（一）病情观察与生命体征监测

1.眼部病情观察：入院后立即给予左眼包扎，嘱患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），以促进前房积血下沉，减少对角膜内皮及晶状体的刺激，同时便于观察前房积血情况。每1小时观察左眼敷料有无渗血、渗液，若敷料潮湿及时更换，更换时严格执行无菌操作。每2小时进行一次眼科专科检查，记录左眼视力、眼睑、结膜、角膜创口、前房深度、前房积血量、虹膜离断口大小、瞳孔形态及对光反射变化。入院当天16:00复查时，患者左眼视力仍为手动/眼前，结膜混合充血较前稍减轻，角膜水肿略有缓解，前房积血量无明显增加，虹膜离断口大小同前，瞳孔对光反射仍迟钝。20:00复查时，前房积血开始少量吸收，积血量约1/4前房容积，患者自觉眼部疼痛有所减轻，VAS评分降至5分。

2.生命体征监测：每15-30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压一次，待病情稳定后改为每4小时一次。密切观察患