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安岳县人民医院

血液净化室內瘘风险评估表

姓名：年龄：血管首次穿刺时间：

原发病

原发性肾小球肾炎□糖尿病肾病□高血压肾病□

狼疮性肾病□血管炎□过敏性紫癜□

梗阻性肾病□其他□

合并症

心律失常□心肌梗死□凝血功能异常□

高血压□糖尿病□冠心病□高脂血症□

雷诺氏病□钙磷代谢紊乱□血栓形成□

贫血□其他□

血压

低血压□血压正常□高血压□

皮肤

正常□红肿□硬结□疤痕□

瘘体

分支□扭曲□瘤样扩张□塌陷□狭窄□

硬结□血肿□肢体肿胀□质地（硬□/软□/

条索状□）其他□

皮下深度

小于6cm□等于6cm□大于6cm□

血流量

小于450ml/min□450~600ml/min□

大于600ml/min□

扪诊

震颤：无□弱□明显□

听诊

血管杂音：无□弱□明显□

穿刺方式

绳梯式□扣眼式□局域式□

透析频次

无规律□每周一次□每周二次□

每周三次□每周三次以上□

彩超

血管分支□血栓□血管瘤□血管钙化□

血管内膜增生□血管管径正常□/狭窄□

透析间期体重增长

1—2kg□2—3kg□3-4kg□4kg以上□

不良生活习惯

抽烟□饮酒□其他□

评估结果

0级□1级□2级□3级□

护理情况

指导锻炼□药物干预：局部□/口服□/静脉□

护理签名评估日期