癌痛治疗规范.pptVIP

;患者郎某某，男，45岁，安吉人。

因“发现右颈部肿块1年余，右颊肿胀1周”入院。患者2014年3月无意间触及右颈部肿块，未重视，此后肿块逐渐增大，结合病理检查诊断为下咽恶性肿瘤，先后予PF？业立宁及奥沙利铂？多西他赛方案化疗5周期，并联合放疗，经治疗后颈部肿块明显缩小。2015.3.10及2015.3.31行TP方案化疗2周期，自觉疗效不佳，此后未再接受特殊治疗。近半年多来，颈部肿块逐渐增大，伴疼痛明显，NRS3-4分，予吗啡缓释片200mgq12h联合西乐葆口服止痛，疼痛控制可，NRS0分。1周前右颊部及右颈部肿胀剧烈，进食困难，进食饮水后即出现呕吐，伴咳嗽咳黄痰，无畏寒发热，无胸闷气急，今为进一步治疗，拟“下咽恶性肿瘤”收入病房。

;T36.4℃P68次/分R19次/分BP116/82mmHg，PS3分，NRS0分，神志清，精神软，皮肤黏膜未见出血点，右面颊部肿胀，右颈部可触及4cm*4cm大小肿块，活动度欠佳，边界不清，质地硬，无触痛，局部皮肤较硬伴色素沉着，双肺呼吸音增粗，未及啰音，心率68次/分，未及杂音。全腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音3-4次/分，双下肢不肿，病理征阴性。

;2014.5.13.浙江省肿瘤医院肿块针吸：鳞癌伴大片坏死。常规病理GM(右梨庄窝）乳头状鳞状细胞癌。2015.10.20胸部CT两肺感染考虑。部分椎体及肋骨斑片状高密度影，转移考虑。右皮下积气。

;下咽恶性肿瘤；

颈部疼痛（癌性疼痛）；

肺炎。

;根据病史及病理检查，诊断下咽恶性肿瘤；颈部疼痛（癌性疼痛）明确，无需鉴别。肺炎需与：1、肺结核鉴别：后者多表现为发热、盗汗、咯血、消瘦等结核中毒症状，必要时可行，结核菌素试验等加以鉴别。2、肺癌起病缓慢，常有刺激性咳嗽和少量咯血，无明显全身中毒症状，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，若经有效抗生素治疗后肺部炎症迟迟不消散，或暂时消散后又复出现者，应密切随访，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜检查、痰脱落细胞检查等相鉴别。

;;;相信病人的主诉

采取疼痛病史，了解疼痛的程度、特征（部位、性质、类型及分布范围，疼痛加重或减轻的原因）

了解病人的心理状态

详细的体格检查

实验室和影像检查

根据评价制定一个治疗方案

观察治疗效果及再次评价;疼痛强度评估

数字分级法（NRS）

根据主诉疼痛的程度分级法（VRS）

目测模拟法（VAS）

脸谱法（Wong-Baker脸）;数字分级法(NRS)

用0-10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛程度的数字

;按阶梯给药

口服给药

按时给药

个体化给药

注意具体细节; 非阿片类药物±辅助药物;按阶梯给药

根据疼痛的轻、中、重度分别用1、2、3阶梯药物

反对无计划用药及错误的处方搭配

要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应

强阿片类药物剂量无极限：

药效不佳时，可增加剂量而不是增加另一个同类药物

;是主要的、首选的无创给药途径

简单、经济、易于接受

稳定的血药浓度

与静脉注射同样有效

更易于调整剂量、更有自主性

不易成瘾、不易耐药;WHO三阶梯止痛原则推荐首选口服给药途径

（WHOguidelinesforthemanagementofCancerpain,1986)

EAPC(欧洲姑息治疗学会)推荐癌痛治疗首选口服给药途径

（EAPCrecommendationsformorphineandalternativeopioidsincancerspain,1996)

癌症患者口服用药是常规的最佳给药途径

(摘自：最新姑息医学牛津教科书）

(Theoralrouteofopioidadministrationremainsthemostimportantandappropriateinroutinepractice.)

(Oxfordtextbookofpalliativemedicine3rdedition,DerekDoyleetc.,2004)

;按时给药

按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。要保证下一次用药应在前一次用药止痛效果消失前给予

目的是使疼痛得到持续的缓解

反对单一按需给药的PRN医嘱

既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱;数字分级法或目测模拟法疼痛评分3

24小时内爆发痛的次数3

阿片类剂量滴定时间最好在2-3天完成;

第一天：固定量＝吗啡即释片5-10mgq4h

解救量＝吗啡即释片2.5-5mgq2-4h

第二天：总固定量＝前日总固定量＋前日总解救量