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护理文书质控标准（最新版）

一、总则

（一）制定依据

本标准依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《护士条例》《电子病历应用基本规范（2024年修订版）》《进一步改善护理服务行动计划（2023-2025年）》、国家医保局《护理类医疗服务价格项目立项指南（试行）》等法律法规及政策文件，参照国家卫健委“简化护理文书、减少重复记录”最新要求，结合北京协和医院“信息化质控闭环”、华西医院“专科文书标准化”实践经验制定，适用于全院临床护理单元、护理管理及质控岗位，涵盖纸质与电子护理文书全类型。

（二）核心目标

实现减负增效：通过信息化自动抓取、重复内容豁免等机制，将护士文书书写时间从日均2.5小时压缩至1小时以内，切实落实“让护士回归临床”要求。

保障法律合规：确保文书记录客观、真实、完整，规避医患纠纷风险，护理文书相关纠纷败诉率控制在0.1%以下。

支撑质量管控：通过文书数据联动护理质量指标，实现“记录-质控-改进”闭环，推动基础护理达标率提升至98%以上。

适配支付改革：规范分级护理、专科护理记录，与医保支付项目（如特级护理、造口护理）精准对接，医保合规率达100%。

强化数据协同：实现护理文书与HIS、EMR、DRG系统数据互通，为绩效核算、学科发展提供可追溯数据支撑。

（三）基本原则

依法合规原则：严格遵循《病历书写基本规范》，确保文书要素、签名、修改痕迹等符合法定要求，具备法律效力。

减负实用原则：删减与护理服务无关或与医疗文书重复的内容，如可从HIS系统自动获取的患者基本信息无需手动录入。

专科差异原则：针对ICU、急诊科、儿科等特殊科室制定差异化记录标准，兼顾专业性与操作性。

数据驱动原则：依托信息化系统设置质控规则引擎，实现自动预警、实时核查，替代人工低效筛查。

动态适配原则：每季度结合政策调整（如医保支付项目更新）、临床反馈优化标准，每年全面修订一次。

二、组织架构与职责分工

（一）护理文书质控委员会

组成：护理部主任任组长，分管副院长、医务部、质控科、信息科、法务部负责人及各科室护士长代表（6-8名）为成员。

职责：

审议质控标准及修订意见，每季度召开专题会议分析执行数据。

统筹解决文书质控重大问题，如跨科室记录冲突、系统功能优化需求。

审批信息化质控系统升级方案，保障与HIS、DRG系统联动效能。

裁决文书质控争议，监督护士权益保障（如避免过度质控导致的文书负担）。

（二）专项执行小组

部门/岗位

核心职责

护理部

制定标准细则与培训计划；每月开展全院质控检查（覆盖率100%）；出具《质控月报》

质控科

交叉核查护理文书合规性；每季度开展专项审计；关联护理不良事件与文书缺陷分析

信息科

开发电子文书质控模块；设置自动校验规则（如时间逻辑、签名缺失预警）；保障数据安全

医务部

协调医护文书衔接问题；审核专科文书与诊疗记录的一致性；提供医疗规范支持

法务部

开展文书法律风险培训；参与纠纷案例中文书缺陷复盘；修订合规性条款

科室护士长

每日核查本科室文书质量；收集护士反馈；组织科室内部培训与整改

（三）科室执行机制

成立科室文书质控小组，由N3级及以上护士2名、质控护士1名组成，每日抽查20%出院患者文书，次日反馈整改。

设立“文书减负建议岗”，护士可通过系统提交简化记录的建议，护士长每周汇总至护理部。

三、护理文书通用质控标准（核心框架）

（一）基础质控维度与评分标准（总分100分）

质控维度

权重

核心要求

扣分标准

合法性

30%

1.记录人具备执业资格，签名清晰可追溯（电子签名需认证）2.修改留痕（电子文书保留操作日志）3.无代签、补签超时限情况

1.无证人员记录/代签：扣10分/处，一票否决甲级文书2.修改无痕迹：扣5分/处3.补签超24小时：扣3分/处

完整性

25%

1.核心要素无缺失（如患者ID、记录时间、护理措施、效果评价）2.专科文书必备内容齐全（如ICU的生命体征监测值）3.交接记录无关键信息遗漏

1.核心要素缺失：扣4分/项2.专科内容遗漏：扣6分/项3.交接信息不全：扣5分/次

准确性

25%

1.数据与医疗记录一致（如血压值与医生病程记录匹配）2.描述客观（避免“患者感觉良好”等主观表述）3.无逻辑错误（如护理措施早于医嘱时间）

1.数据矛盾：扣3分/处2.主观表述：扣2分/处3.逻辑错误：扣5分/处

及时性

20%

1.抢救记录≤6小时内完成2.常规记录≤8小时内完成3.危急值处理记录≤30分钟内完成

1.抢救记录超时：扣8分/次2.常规记录超时