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创伤性腹膜后血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，货车司机，于2025年8月15日14:30因“车祸致腹部疼痛、头晕2小时”急诊入院。患者入院前2小时驾驶货车与前方车辆追尾，撞击瞬间腹部撞击方向盘，当即出现上腹部持续性胀痛，伴头晕、恶心，无呕吐、呕血及黑便，无胸闷、气促。由急救中心出诊，途中监测血压105/65mmHg，心率110次/分，给予静脉补液500ml后送至我院。

（二）现病史与既往史

现病史：患者平素体健，此次受伤后精神萎靡，自觉腹痛逐渐加重，范围扩大至全腹，伴出冷汗、四肢湿冷。发病以来未进食水，尿量约50ml（2小时内）。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术史、输血史，否认药物过敏史，吸烟20年，每日20支，饮酒15年，每日约半斤白酒。

（三）入院体格检查

T36.8℃，P118次/分，R22次/分，BP92/58mmHg，SpO?96%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，急性病容，面色苍白，四肢湿冷，皮肤弹性差。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，未见明显外伤创口，左侧季肋部可见约5cm×4cm皮下瘀斑。头颅五官无畸形，瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部膨隆，未见胃肠型及蠕动波，上腹部及全腹压痛明显，反跳痛阳性，腹肌紧张（中度），肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱（1次/分）。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-08-1515:00）：WBC12.5×10?/L，N82.3%，Hb95g/L，Hct28.6%，PLT185×10?/L；血生化：ALT58U/L，AST65U/L，BUN8.2mmol/L，Cr115μmol/L，K?3.4mmol/L，Na?132mmol/L，Cl?96mmol/L，Glu8.9mmol/L；凝血功能：PT13.5s，APTT35.2s，TT16.8s，FIB2.3g/L；血气分析（吸氧3L/min）：pH7.32，PaO?90mmHg，PaCO?35mmHg，BE-6.5mmol/L，HCO??18mmol/L。

2.影像学检查：腹部CT平扫+增强（2025-08-1515:30）：提示腹膜后间隙可见巨大混杂密度灶，范围约12cm×8cm×6cm，边界欠清，增强扫描可见部分边缘强化，考虑创伤性腹膜后血肿；肝右叶可见小片状低密度灶，考虑挫伤；脾形态饱满，实质密度均匀；双肾形态大小正常，肾周脂肪间隙模糊；腹腔内可见少量液性密度灶；胰腺形态结构未见明显异常。胸部X线片：双肺纹理清晰，心膈未见明显异常。

3.其他检查：心电图：窦性心动过速，心率116次/分，未见ST-T段异常改变。腹腔穿刺：于右下腹麦氏点穿刺，抽出淡红色不凝血5ml。

（五）诊断与病情分级

入院诊断：1.创伤性腹膜后血肿（巨大）；2.肝右叶挫伤；3.腹腔内出血；4.失血性休克（代偿期）；5.电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；6.代谢性酸中毒。根据美国创伤外科协会（AAST）腹膜后血肿分级标准，该患者血肿累及腹膜后间隙广泛，伴腹腔内出血及休克前期表现，分级为Ⅲ级。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.体液不足与创伤后腹腔内出血、腹膜后血肿导致血容量丢失有关。

2.急性疼痛与腹膜后血肿压迫、肝挫伤及腹膜刺激征有关。

3.有感染的风险与创伤后机体抵抗力下降、侵入性操作（如静脉置管、导尿）有关。

4.组织灌注不足（腹部、肾脏等）与失血性休克导致微循环障碍有关。

5.焦虑/恐惧与突发创伤、对病情预后不确定有关。

6.知识缺乏与对创伤性腹膜后血肿的治疗、护理及康复知识不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险与休克期体位固定、出汗较多有关。

（二）护理目标

1.急性期（入院24-48小时）：患者血容量得到及时补充，生命体征趋于稳定，BP维持在90-120/60-80mmHg，P80-100次/分，尿量≥30ml/h；腹痛、腹胀症状有所缓解；未发生感染及皮肤破损；患者焦虑情绪得到初步缓解。

2.稳定期（入院3-7天）：患者生命体征稳定，血红蛋白维持在100g/L以上，电解质及酸碱平衡紊乱纠正；腹膜后血肿无扩大趋势，腹腔内出血停止；疼痛评分降至3分以下（NRS评分法）；无感染征象（体温≤38℃，白细胞计数正常）；患者及家属掌握疾病相关护理知识。

3.康复期（入院8天至出院）：患者腹膜后血肿逐渐吸收，肝挫伤愈合；可自主进食，营养状况改善；活动能力逐渐恢复，无并发症发生；