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创伤性肛括约肌裂伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者女性，42岁，已婚，育有1子，职业为超市收银员。于2025年3月15日因“会阴部外伤后肛门疼痛、便血伴排便困难6小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无肛门直肠疾病史，无手术外伤史及药物过敏史。否认吸烟、饮酒史，平素饮食规律，以清淡为主，每日饮水量约1500ml，排便习惯为每日1次，大便成形。

（二）主诉与现病史

患者缘于6小时前在超市整理货架时，不慎被掉落的金属货架角撞击会阴部，当即感会阴部及肛门剧烈疼痛，呈持续性锐痛，程度约8分（NRS疼痛评分量表），伴肛门少量鲜血流出，污染内裤。受伤后尝试排便，感排便困难，肛门疼痛加剧至10分，粪便中混有新鲜血液，量约50ml。无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无发热、寒战。家属急送我院急诊，急诊行肛门指检提示肛门括约肌张力减弱，肛缘6点位置可触及裂伤，深度约1.5cm，遂以“创伤性肛括约肌裂伤（Ⅱ度）”收入我科。

（三）身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。神志清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

专科检查：会阴部皮肤轻度红肿，肛缘6点位置可见一纵行裂伤，长约2.0cm，深度约1.5cm，裂伤边缘较整齐，创面有少量新鲜渗血，触痛明显。肛门指检：肛门括约肌收缩力减弱，肛内6点位置可触及裂伤顶端，未穿透直肠壁，指套退出时染有新鲜血迹。肛门镜检查：直肠黏膜光滑，无充血、水肿及溃疡，裂伤创面清晰可见，无脓性分泌物。

（四）辅助检查

血常规：白细胞计数7.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16.8秒。肛门括约肌肌电图检查：提示肛提肌及外括约肌收缩功能轻度受损，神经传导速度正常。盆腔MRI检查：显示肛门括约肌连续性部分中断，裂伤位于6点方位，深度约1.5cm，未累及直肠壁全层，周围软组织轻度水肿，未见血肿形成。

（五）心理社会评估

患者因突发外伤导致肛门剧烈疼痛及便血，担心病情严重程度及预后，害怕影响日后排便功能及生活质量，表现为精神紧张、焦虑不安，频繁询问医护人员病情及治疗方案。家属对疾病相关知识了解较少，存在担忧情绪，但能积极配合医护人员进行护理。患者家庭经济状况良好，医疗费用无明显压力，社会支持系统完善。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛：与肛门括约肌裂伤及创面刺激有关。

2.皮肤完整性受损：与肛门括约肌裂伤导致皮肤黏膜破损有关。

3.排便困难：与肛门疼痛、括约肌功能受损及恐惧排便有关。

4.焦虑：与担心病情预后及排便功能恢复有关。

5.知识缺乏：与对创伤性肛括约肌裂伤的疾病知识、治疗及护理方法不了解有关。

6.有感染的风险：与创面暴露、排便污染及机体抵抗力下降有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）

（1）患者肛门疼痛评分降至4分以下，疼痛得到有效控制。

（2）肛门裂伤创面渗血停止，创面保持清洁干燥，无明显红肿及脓性分泌物。

（3）患者能够顺利排便，无排便困难及粪便嵌塞发生。

（4）患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。

（5）患者及家属了解创伤性肛括约肌裂伤的基本疾病知识及简单护理方法。

（6）患者创面无感染迹象，体温及血常规指标维持在正常范围。

2.长期目标（入院4-14天，出院时）

（1）患者肛门疼痛完全缓解，NRS疼痛评分降至0分。

（2）肛门裂伤创面愈合良好，皮肤完整性恢复。

患者排便功能恢复正常，能自主控制排便，无大便失禁或便秘发生。

（4）患者焦虑情绪完全缓解，心态平和，对疾病预后充满信心。

（5）患者及家属熟练掌握出院后的自我护理方法及康复训练技巧。

（6）患者住院期间无感染、肛门狭窄等并发症发生。

三、护理过程与干预措施

（一）疼痛护理

1.疼痛评估：入院后每4小时采用NRS疼痛评分量表对患者疼痛程度进行评估，并记录于疼痛护理单上。密切观察患者疼痛的性质、部位、持续时间及诱发因素，及时发现疼痛变化。

2.药物镇痛：遵医嘱给予患者口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次；疼痛剧烈时（NRS评分≥7分），临时肌内注