外诊、急诊医疗费用申请核拨表.xlsVIP

Sheet3

Sheet2

Sheet1

审核剔除金额

实际拨付金额

电话：

合计

经办人：

年月日

付款人：

序号

姓名

身份证号

人员类别

报销理由

申请拨付金额

门诊

住院

门诊

住院

小计

就诊医疗机构

名称

级别

参保单位

费用审核人：

科室负责人：

中心负责人：

年月日

年月日

年月日

注：1、报销时须随带病历、费用收据、费用明细清单等有关资料。

2、人员类别指公费离休、公费离保、两费离休、两费离保、在职、退休、建国前老工人、子女统筹。

3、本表一式二份，经审核后省级医疗保险服务中心留存一份，单位或个人留存一份。

单位名称（盖章）：

单位编号：

单位：元（下至角分）

外诊、急诊医疗费用申请核拨表

医疗保险服务中心

1.00

2.00

3.00

4.00

5.00

6.00