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创伤性心脏破裂的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”于2025年3月15日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史，吸烟20年，每日约10支，偶有饮酒史。入院时由家属陪同，家属对患者病情极度担忧，积极配合治疗。

（二）受伤经过与入院主诉

患者当日在建筑工地3米高处作业时，不慎失足坠落，胸部撞击下方钢管支架。伤后立即出现胸部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，伴呼吸困难、胸闷、大汗淋漓，无恶心呕吐、意识障碍。现场工友立即拨打120急救电话，急救人员到达后给予吸氧、建立静脉通路、心电监护等处理，途中患者生命体征不稳定，血压波动在80-90/50-60mmHg，心率120-130次/分，紧急转运至我院急诊。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.2℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min）。

2.一般情况：患者神志清楚，急性病容，面色苍白，四肢湿冷，烦躁不安。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：胸部对称，无明显畸形，左侧胸部第4-6肋间压痛明显，可触及骨擦感，左侧呼吸动度减弱，叩诊呈浊音，听诊左侧呼吸音消失，右侧呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心音低钝，心率128次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。

4.辅助检查：

（1）心电图（ECG）：入院时急查ECG示窦性心动过速，心率128次/分，ST段在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联压低0.1-0.2mV，T波低平。

（2）胸部X线片：左侧胸腔积液，左肺受压约30%，左侧第4-6肋骨骨折，心影增大，心胸比约0.55。

（3）超声心动图：急诊床旁超声心动图示左心室前壁近心尖部可见一约1.5cm×1.0cm破裂口，左心室舒张末期内径55mm，射血分数40%，心包腔内可见液性暗区，深度约2.5cm，提示心包填塞。

（4）实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板计数150×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶55U/L，肌酐85μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间13.5秒，国际标准化比值1.1，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；心肌酶谱：肌酸激酶（CK）250U/L，肌酸激酶同工酶（CK-MB）35U/L，肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/mL。

5.诊断：根据患者受伤史、临床表现及辅助检查，入院诊断为：①创伤性心脏破裂（左心室前壁）；②心包填塞；③左侧第4-6肋骨骨折；④左侧血胸；⑤失血性休克（代偿期）。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.组织灌注不足：与心脏破裂导致大量失血、心包填塞有关。

2.气体交换受损：与肋骨骨折、血胸导致肺受压、呼吸运动受限有关。

3.急性疼痛：与肋骨骨折、胸部软组织损伤有关。

4.焦虑/恐惧：与病情危急、担心手术预后有关。

5.有感染的危险：与创伤、手术、侵入性操作有关。

6.营养失调：低于机体需要量：与创伤后高代谢、摄入不足有关。

7.潜在并发症：心律失常、心力衰竭、肺部感染、切口愈合不良等。

（二）护理目标

1.短期目标（入院24小时内）：

（1）患者生命体征趋于稳定，血压维持在90-120/60-80mmHg，心率80-100次/分，呼吸20-24次/分，血氧饱和度≥95%。

（2）心包填塞症状得到缓解，组织灌注改善，四肢温暖，尿量≥30mL/h。

（3）疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分）。

（4）患者焦虑/恐惧情绪有所减轻，能配合治疗护理。

2.长期目标（住院期间至出院）：

（1）患者气体交换功能恢复正常，呼吸困难症状消失，胸部X线片示肺复张良好，无胸腔积液。

（2）伤口愈合良好，无感染征象，体温正常，血常规等炎症指标正常。

（3）患者营养状况改善，体重稳定或略有增加，血红蛋白≥110g/L。

（4）无并发症发生，或并发症得到及时发现和有效处理。

（5）患者及家属掌握疾病相关知识和康复要点，出院后能正确进行自我护理。

（三）护理计划要点

1.急救护理：立即建立多条静脉通路，快速补液输血，纠正休克；做好急诊手术准备，包括备皮、备血、药物过敏试验等；密切监测生命体征、意识状态、尿量等变化。

2.循环系统监测与护理