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创伤性胸部异物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，45岁，已婚，汉族，建筑工人，于2025年5月12日14:30因“高处坠落致胸部疼痛、出血2小时”急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，未戒烟；饮酒史15年，每日饮白酒约2两，入院后已告知戒酒。患者育有一子一女，均健康，家庭关系和睦，经济状况一般，医保类型为城镇职工医保。

（二）受伤经过与主诉

患者当日在建筑工地3米高处作业时，不慎失足坠落，左侧胸部撞击地面堆放的钢筋废料，当即出现左侧胸部剧烈疼痛，呈刺痛样，随呼吸、咳嗽加重，伴左侧胸部皮肤裂伤出血，出血量约200ml。患者意识清楚，无头晕、头痛，无呼吸困难、咯血，无腹痛、腹胀，无肢体活动障碍。工友立即拨打120急救电话，急救人员到达现场后给予左侧胸部伤口压迫止血、吸氧（氧流量3L/min）、建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注）等处理，途中生命体征相对平稳，急诊以“创伤性胸部异物、左侧胸部开放性损伤”收入我科。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度95%（吸氧3L/min下）。

2.意识与精神状态：意识清楚，GCS评分15分，精神紧张，表情痛苦，回答问题切题，配合检查。

3.胸部情况：左侧胸部可见一长约4cm的不规则皮肤裂伤，位于左乳头外侧约3cm处，伤口边缘不整齐，有新鲜血液渗出，可触及皮下捻发感，左侧胸廓压痛明显，叩诊左肺下野呈鼓音，听诊左肺呼吸音较右肺减弱，未闻及干湿性啰音。

4.其他系统评估：头颅无畸形，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，关节活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞比例82.3%，红细胞计数4.2×1012/L，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L。

2.凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.3秒。

3.血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素15.6μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素10.4μmol/L，血糖5.6mmol/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。

4.胸部X线片（2025年5月12日15:00）：左侧第6、7肋骨腋段骨折，断端略有移位；左肺下野可见一类圆形高密度影，大小约1.5cm×2.0cm，边界清晰，考虑异物影；左侧胸腔可见少量游离气体影，肺组织压缩约15%；心影大小形态正常，纵隔无明显移位。

5.胸部CT（2025年5月12日15:30）：左侧第6、7肋骨骨折，断端移位不明显，周围软组织肿胀；左肺下叶外基底段可见一金属异物影，大小约1.4cm×1.9cm，异物尖端指向肺门方向，距离胸膜约2.5cm，距离肺门大血管约3cm；左侧胸腔少量气胸，肺组织压缩约18%；左肺下叶局部肺组织可见斑片状渗出影，考虑肺挫伤；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影及大血管形态正常。

6.心电图：窦性心律，心率90次/分，各导联ST-T段无明显异常改变。

（五）诊断与病情分级

1.西医诊断：①创伤性胸部异物（左肺下叶，金属异物）；②左侧胸部开放性损伤；③左侧第6、7肋骨骨折；④左侧少量气胸；⑤左肺挫伤。

2.病情分级：根据创伤严重程度评分（ISS），患者胸部损伤评分为3分（肋骨骨折）+3分（气胸）+3分（肺挫伤）=9分，属于中度创伤。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

患者住院期间生命体征平稳，胸部异物顺利取出，气胸吸收，肺挫伤逐渐恢复，肋骨骨折愈合良好，无肺部感染、胸腔感染、大出血等并发症发生；患者疼痛得到有效控制，舒适度提高；掌握自我护理知识和技能，心理状态平稳，顺利康复出院。

（二）具体目标

1.生理功能方面

（1）生命体征：住院期间体温维持在36.0-37.5℃，脉搏60-100次/分，呼吸18-24次/分，血压90-140/60-90mmHg，血氧饱和度≥95%（自然空气下）。

（2）疼痛控制：疼痛评分（NRS）维持在≤3分，患者能主动咳嗽、咳痰，进行深呼吸锻炼。

（3）呼吸功能：呼吸困难症状消失，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，胸部X线片显示气胸吸收，肺组织复张良好，肺挫伤渗出影吸收。

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