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唇部三度烧伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，已婚，个体工商户，因“唇部火焰烧伤后疼痛、肿胀3小时”于2025年8月15日14:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物及食物过敏史，吸烟史20年，平均每日20支，饮酒史15年，平均每日饮白酒约100ml。入院时神志清楚，精神烦躁，急性病容，由家属陪同入院。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在厨房使用液化气灶具时，因液化气泄漏引发爆燃，火焰直接灼伤唇部及颜面部分区域，当即出现唇部剧烈疼痛、肿胀，伴皮肤破溃、渗液，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无恶心、呕吐。伤后自行用冷水冲洗约10分钟，随后由家属送至我院急诊。急诊查体见唇部皮肤全层坏死，呈焦痂样改变，范围约3cm×4cm，累及上、下唇及口角区域，颜面其他部位可见散在浅二度烧伤，面积约2%TBSA。急诊行血常规、生化常规、凝血功能等检查后，以“唇部三度烧伤，颜面浅二度烧伤”收入烧伤科病房。

（三）体格检查

T37.8℃，P98次/分，R20次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。身高175cm，体重70kg。神志清楚，精神烦躁，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染，颜面额部、双侧面颊可见散在红斑、水疱，水疱壁完整，基底潮红，触痛明显。唇部明显肿胀，上、下唇及左侧口角区域皮肤呈焦黄色焦痂，质地硬，无弹性，创面干燥，无渗液，触痛消失，毛发烧焦，可见唇红缘部分缺失，张口受限，最大张口度约1.5cm。双侧颈部、躯干及四肢皮肤未见异常。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常分泌物，鼻腔黏膜无损伤。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心率98次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-08-1514:30）：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，淋巴细胞百分比10.3%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。

2.生化常规（2025-08-1514:35）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.1μmol/L，间接胆红素10.1μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，葡萄糖5.6mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。

3.凝血功能（2025-08-1514:40）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，凝血酶时间16.8秒，纤维蛋白原3.5g/L。

4.创面分泌物培养+药敏（2025-08-1515:00）：结果待回报。

5.胸部X线片（2025-08-1515:10）：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

6.心电图（2025-08-1515:20）：窦性心律，大致正常心电图。

（五）病情评估

患者唇部烧伤为三度烧伤，创面焦痂形成，触痛消失，提示皮肤全层及皮下组织损伤，愈合能力差，易出现创面感染、瘢痕挛缩导致张口困难、容貌畸形等并发症。同时患者存在颜面浅二度烧伤，疼痛明显，易出现烦躁情绪。患者目前生命体征平稳，无吸入性损伤及全身其他部位严重烧伤表现，但需密切观察创面变化及全身感染征象。患者有长期吸烟、饮酒史，可能影响创面愈合，需在护理过程中加强健康指导。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与唇部及颜面烧伤创面刺激有关。

2.有感染的危险：与唇部创面暴露、皮肤屏障功能破坏、机体抵抗力下降有关。

3.营养失调：低于机体需要量与唇部烧伤后张口困难、进食疼痛、营养摄入不足有关。

4.焦虑：与疼痛、担心创面愈合及容貌改变有关。

5.有皮肤完整性受损的危险：与烧伤创面愈合不良、瘢痕形成有关。

6.知识缺乏：缺乏唇部烧伤后的护理及康复知识。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：患者疼痛评分降至3分以下；创面无明显红肿、渗液，体温维持在37.5℃以下；患者能经口进食流质饮食，每日热量摄入达1500kcal以上；患者焦虑情绪有所缓解，能配合护理操作。

2.中期目标（入院4-14天）：唇部创面焦痂逐渐脱落，肉芽组织生长良好，无感染征象；患者能经口进食半流质饮食，每日热量摄入达2000kcal以上；张口度逐渐改善，最大张口度达2.5cm以上；患者掌握基本