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唇部肿物的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张女士，45岁，汉族，初中教师，于2025年7月15日因“发现上唇肿物3月余，进行性增大1月”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史，否认家族性遗传病史。入院时神志清楚，精神状态良好，饮食睡眠正常，二便通畅。

（二）主诉与现病史

患者3月前无意中发现上唇右侧近唇红缘处有一黄豆大小肿物，约0.5cm×0.5cm，质地稍硬，无明显疼痛、瘙痒，无破溃、渗液。当时未予重视，未进行特殊处理。近1月来，患者自觉肿物逐渐增大，增至约1.5cm×1.2cm，进食时偶有摩擦感，影响日常生活，遂来我院口腔科就诊。门诊查体后行“上唇肿物超声检查”，提示：上唇右侧皮下低回声结节，大小约1.4cm×1.1cm×0.8cm，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI：其内可见少量血流信号。门诊以“上唇肿物性质待查：黏液腺囊肿？”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲稍受影响，睡眠可，体重无明显变化。

（三）身体评估

1.全身评估：T36.5℃，P78次/分，R19次/分，BP120/80mmHg，身高162cm，体重60kg。发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

2.局部评估：上唇右侧近唇红缘处可见一肿物，大小约1.5cm×1.2cm，呈椭圆形，质地中等，边界清，活动度可，与周围组织无明显粘连，无压痛，表面黏膜色泽正常，无破溃、渗液及出血。唇红缘整齐，双侧口角无歪斜，张口度正常，约3.5cm，口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈无红肿、出血，牙齿排列整齐，咬合关系正常，舌体活动自如，伸舌居中。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-07-15）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。生化全套：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，白蛋白40g/L，球蛋白25g/L，血糖5.2mmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均正常。传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病）均为阴性。

2.影像学检查：上唇肿物超声（2025-07-14，门诊）：上唇右侧皮下可见一低回声结节，大小约1.4cm×1.1cm×0.8cm，边界清，形态规则，内回声均匀，CDFI：其内可见少量血流信号。颌面部CT平扫（2025-07-16）：上唇右侧软组织内可见一类圆形低密度灶，边界清晰，直径约1.3cm，CT值约20Hu，周围软组织未见明显肿胀，颌骨骨质结构未见异常。

3.病理检查：入院后于2025-07-17在局部麻醉下行“上唇肿物穿刺活检术”，病理回报（病理号：2025-12345）：镜下见黏液腺组织增生，腺管扩张，腔内充满黏液，符合黏液腺囊肿改变。

（五）心理社会评估

患者为初中教师，平时工作压力较大，对自身形象较为关注。因肿物位于唇部明显位置，且进行性增大，担心肿物性质为恶性，同时害怕手术影响面部外观及说话、进食功能，出现焦虑情绪，焦虑评分（SAS）为55分（中度焦虑）。患者家庭关系和睦，丈夫及子女对其关心体贴，经济状况良好，能承担治疗费用。患者对疾病相关知识了解较少，希望得到详细的疾病解释及护理指导。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.焦虑：与担心肿物性质、手术效果及术后外观有关。

2.疼痛：与手术创伤及术后伤口刺激有关。

3.有感染的风险：与手术切口、口腔卫生不良有关。

4.知识缺乏：与对唇部黏液腺囊肿的病因、治疗方法、术后护理及预防复发知识不了解有关。

5.营养失调：低于机体需要量的风险，与术后伤口疼痛影响进食有关。

（二）护理目标

1.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下（轻度焦虑或正常）。

2.患者术后疼痛得到有效控制，疼痛评分（NRS）维持在3分以下。

3.患者术后伤口无红肿、渗液、化脓等感染征象，伤口顺利愈合。

4.患者能复述唇部黏液腺囊肿的病因、