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慢性阻塞性肺疾病管理指南

慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）是一种常见的、可预防和治疗的慢性气道疾病，其特征是持续存在的气流受限和相应的呼吸系统症状。有效的管理对于减轻症状、减少急性加重风险、改善生活质量和延缓疾病进展至关重要。本指南旨在为临床医生和患者提供一套全面、实用的慢阻肺管理框架。

一、诊断与评估

慢阻肺的早期识别和准确诊断是有效管理的第一步。

1.高危因素识别：对于有长期吸烟史、职业粉尘和化学物质暴露史、室内外空气污染暴露史，以及有慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难等症状的人群，应警惕慢阻肺的可能。

2.症状评估：主要症状包括慢性咳嗽（常晨间明显，可伴咳痰）、咳痰（多为白色黏液或浆液性泡沫痰，偶可带血丝）、进行性呼吸困难（早期在劳力时出现，后逐渐加重，日常活动甚至休息时也感到气短）。此外，患者还可能出现疲乏、体重下降、食欲减退等全身症状。

3.肺功能检查：使用支气管扩张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV?）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV?/FVC）0.70是诊断慢阻肺的金标准，可确定气流受限的存在。FEV?占预计值百分比（FEV?%pred）可用于评估气流受限的严重程度。

4.综合评估：结合患者的症状严重程度（如使用CAT评分或mMRC评分）、气流受限程度、急性加重风险以及合并症情况，进行综合评估，以制定个体化的管理方案。

二、稳定期管理

慢阻肺稳定期的管理目标是减轻症状，改善运动耐力和健康状况，降低急性加重风险。

（一）生活方式干预

1.戒烟：吸烟是慢阻肺最重要的危险因素，戒烟是延缓肺功能下降、改善症状最有效的干预措施。临床医生应强烈建议并协助所有吸烟的慢阻肺患者戒烟，提供戒烟药物（如尼古丁替代疗法、安非他酮、伐尼克兰）和行为干预支持。

2.避免危险因素暴露：指导患者避免或减少接触职业粉尘、化学物质、室内空气污染（如生物燃料燃烧）和室外空气污染。在空气污染严重时，应减少户外活动或佩戴防护口罩。

3.营养支持：对于存在营养不良或体重下降的患者，应提供营养咨询和支持，保证充足的能量和蛋白质摄入。

4.规律运动：在医生指导下进行规律的体力活动和呼吸功能锻炼，如散步、太极拳、腹式呼吸、缩唇呼吸等，有助于改善呼吸肌功能、增强运动耐力和提高生活质量。

（二）药物治疗

药物治疗的目的是缓解症状、改善气流受限、减少急性加重。治疗方案应个体化，并根据病情严重程度和患者反应进行调整。

1.支气管扩张剂：是慢阻肺稳定期治疗的核心药物。

*β?受体激动剂：分为短效（SABA）和长效（LABA）。SABA（如沙丁胺醇）用于快速缓解症状；LABA（如沙美特罗、福莫特罗）作用持续时间长，用于长期维持治疗。

*抗胆碱能药物：也分为短效（SAMA）和长效（LAMA）。SAMA（如异丙托溴铵）常与SABA联合使用；LAMA（如噻托溴铵、乌美溴铵）是目前慢阻肺长期治疗的首选药物之一，疗效持久，副作用较少。

*联合制剂：LABA与LAMA的联合制剂，或LABA与吸入糖皮质激素（ICS）的联合制剂，在改善症状和减少急性加重方面通常比单一制剂更有效，适用于中重度患者或单用一种支气管扩张剂效果不佳者。

2.吸入糖皮质激素（ICS）：不推荐用于所有慢阻肺患者。对于FEV?%pred50%且有反复急性加重史的患者，ICS与LABA联合使用可减少急性加重频率，改善生活质量。长期使用ICS需注意可能的副作用，如口腔念珠菌感染、声音嘶哑及肺炎风险增加等。

3.其他药物：

*祛痰药：对于痰液黏稠、不易咳出的患者，可酌情使用祛痰药物（如N-乙酰半胱氨酸、氨溴索），部分药物可能兼具抗氧化作用。

*磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂：对于存在慢性支气管炎、重度至极重度慢阻肺、且有反复急性加重史的患者，可考虑使用，以减少急性加重。

*抗生素：仅用于治疗细菌感染导致的急性加重，不推荐长期预防性使用。

*疫苗：建议慢阻肺患者每年接种流感疫苗，每数年接种肺炎球菌疫苗，以预防呼吸道感染和减少急性加重风险。

（三）非药物治疗

1.肺康复：是一项综合的康复计划，包括运动训练、呼吸肌训练、健康教育、心理支持和营养指导等。肺康复能显著改善患者的运动耐力、呼吸困难症状和健康相关生活质量，是中重度慢阻肺患者管理的重要组成部分。

2.长期家庭氧疗（LTOT）：对于静息状态下存在严重低氧血症（动脉血氧分压≤55mmHg或动脉血氧饱和度≤88%）的患者，LTOT可提高生存率，改善生活质量。氧疗通常采用鼻导管吸氧，流量控制在使动脉血氧饱和度维持在90%-92%。

3.通气支持：对于严重呼吸衰竭患者，无创或有创机械通气可能是必要的治疗手段。对于部分慢性高碳酸血症患者，长期无创通气可能有益。

三、病情监测与随访