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创伤性小脑挫伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，因“车祸致头部外伤后意识模糊伴呕吐3小时”于2025年7月15日14:30急诊入院。患者系骑摩托车与小型轿车相撞，伤后当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心呕吐4次，呕吐物为胃内容物，量约200ml/次，无咖啡样物质。受伤过程中无抽搐、大小便失禁。家属急呼120送入我院，急诊行头颅CT检查后以“创伤性小脑挫伤”收入神经外科病房。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟20年，每日约10支，偶饮酒，否认疫区旅居史。家族史无特殊。

（二）入院时身体评估

入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。意识状态：Glasgow昏迷评分（GCS）13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），意识模糊，定向力障碍，对时间、地点、人物辨认不清。头部：头皮未见明显裂伤，右侧枕部可触及约3cm×4cm皮下血肿，压痛明显，无波动感。眼部：双侧眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳部：外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻部：鼻腔无出血及异常分泌物。口腔：口唇无发绀，伸舌居中，口腔黏膜完整，无呕吐物残留。颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。神经系统：四肢肌力：左上肢肌力5级，右上肢肌力4级，双下肢肌力4级，肌张力正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射对称存在，膝腱反射、跟腱反射对称存在。双侧Babinski征阴性，Kernig征阴性，Brudzinski征阴性。平衡功能：患者不能站立，坐位时身体向右侧倾斜，Romberg征无法配合完成。

（三）辅助检查结果

1.头颅CT（2025年7月15日急诊）：右侧小脑半球可见片状高密度影，边界欠清，范围约2.5cm×3.0cm，周围可见低密度水肿带，第四脑室受压变形，脑室系统未见明显扩张，脑沟、脑回清晰，中线结构居中。印象：右侧创伤性小脑挫伤伴周围水肿。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数11.5×10?/L，中性粒细胞比例78.2%，淋巴细胞比例18.5%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆红素15.2μmol/L，直接胆红素5.8μmol/L，间接胆红素9.4μmol/L，血糖5.6mmol/L，血尿素氮5.2mmol/L，血肌酐78μmol/L，电解质：钠138mmol/L，钾4.2mmol/L，氯102mmol/L，钙2.3mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35.2秒，纤维蛋白原2.8g/L，凝血酶时间16.8秒。血气分析（自然空气下）：pH7.38，动脉血氧分压95mmHg，动脉血二氧化碳分压38mmHg，碳酸氢根23.5mmol/L，剩余碱-0.5mmol/L。

3.心电图：窦性心律，心率88次/分，大致正常心电图。

4.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

（四）病情严重程度评估

患者GCS评分为13分，属于轻度脑损伤，但结合头颅CT显示右侧小脑半球挫伤伴周围水肿，且第四脑室受压，存在颅内压增高及脑疝的潜在风险。患者目前意识模糊，平衡功能障碍，有呕吐症状，需密切监测病情变化，警惕病情进展。

二、护理计划与目标

（一）主要护理诊断

1.急性意识障碍：与小脑挫伤导致脑组织受损有关。

2.有受伤的风险：与意识模糊、平衡功能障碍有关。

3.清理呼吸道无效的风险：与呕吐物误吸、意识障碍导致咳嗽反射减弱有关。

4.营养失调：低于机体需要量的风险，与意识障碍、呕吐导致进食减少有关。

5.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、肺部感染、压疮、深静脉血栓形成。

6.焦虑：与患者意识模糊、家属对病情担忧有关。

（二）护理目标

1.患者意识逐渐恢复清晰，GCS评分逐渐提高至15分。

2.患者住院期间无坠床、跌倒等意外伤害发生。

3.患者呼吸道保持通畅，无呕吐物误吸，未发生肺部感染。

4.患者营养状况得到改善，体重维持在正常范围，实验室检查指标正常。

5.患者未发生颅内压增高、脑疝、压疮、深静脉血栓等并发症。

6.患者家属焦虑情绪得到缓解，