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创伤性心包填塞的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”于2025年8月15日14:30急诊入院。患者入院前2小时在工地作业时，从5米高处坠落，右侧胸部撞击钢管，当即出现胸部剧烈疼痛，呈压榨样，伴呼吸困难、烦躁不安，无咯血、呕血，无昏迷史。工友紧急拨打120，急救车途中予鼻导管吸氧（3L/min），心电监护示心率125次/分，血压85/55mmHg，血氧饱和度92%，遂以“胸部外伤待查”收入我院急诊科，后因超声提示心包积液转入心胸外科ICU。

（二）病史采集

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日20支，未戒烟；饮酒10年，每日饮白酒约2两。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无遗传病病史。

（三）入院评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏132次/分，呼吸32次/分，血压78/50mmHg，血氧饱和度90%（鼻导管吸氧5L/min）。

2.一般情况：神志清楚，急性病容，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，四肢末梢发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.专科检查：胸廓对称，右侧胸部第4-6肋间隙压痛明显，可触及骨擦感，无明显反常呼吸。心前区无隆起，心尖搏动减弱，位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心界向两侧扩大。心率132次/分，律齐，心音遥远，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，右侧肺呼吸音较左侧减弱，未闻及干湿性啰音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查：

（1）心电图（2025-08-1515:00）：窦性心动过速，心率130次/分，肢体导联低电压，ST段未见明显抬高或压低，T波低平。

（2）床旁超声心动图（2025-08-1515:20）：心包腔内可见液性暗区，最深处约2.5cm，位于左室后壁后方，右心房、右心室舒张期受压，左室舒张末期容积减少，射血分数52%。提示：大量心包积液，心包填塞。

（3）胸部CT（2025-08-1515:40）：右侧第4、5、6肋骨骨折，断端移位不明显；双肺下叶少许肺挫伤；心包腔内可见弧形液性密度影，纵隔未见明显移位。

（4）实验室检查（2025-08-1516:00）：血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞3.8×1012/L，血红蛋白110g/L，血小板205×10?/L；血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L；凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；心肌酶谱：肌酸激酶250U/L，肌酸激酶同工酶20U/L，肌钙蛋白I0.05ng/ml。

5.病情判断：根据患者高处坠落胸部外伤史，结合呼吸困难、血压下降、心音遥远等临床表现，以及超声心动图提示大量心包积液、右心受压，明确诊断为“创伤性心包填塞，右侧第4、5、6肋骨骨折，肺挫伤，高血压2级（很高危组）”。患者目前存在休克前期表现，病情危急，需立即行心包穿刺引流术缓解症状。

二、护理计划与目标

（一）总体目标

通过积极有效的护理干预，及时缓解患者心包填塞症状，纠正休克，维持生命体征稳定，预防并发症发生，促进患者病情恢复，提高患者及家属对护理工作的满意度。

（二）具体目标

1.生命体征稳定：入院24小时内，患者体温维持在36.5-37.5℃，脉搏控制在80-100次/分，呼吸18-24次/分，血压维持在90-120/60-80mmHg，血氧饱和度≥95%。

2.症状缓解：患者胸部疼痛评分（NRS）由入院时的8分降至3分以下，呼吸困难症状明显改善，烦躁不安情绪缓解。

3.并发症预防：住院期间无肺部感染、心包感染、心律失常、肋骨骨折移位等并发症发生。

4.营养支持：患者每日摄入热量达25-30kcal/kg，血红蛋白维持在100g/L以上，体重无明显下降。

5.患者及家属认知提高：患者及家属能了解创伤性心包填塞的相关知识、治疗护理措施及注意事项，积极配合治疗护理工作。

（三）护理诊断

1.心输出量减少与心包填塞导致心脏舒张受限有关。

2.急性疼痛与胸部外伤、肋骨骨折有关。

3.气体交换受损与肺挫伤、呼吸困难有关。

4.有感染的危险与心包穿刺操作、创伤后机体抵抗力下降有关。

5.焦虑/恐惧与病情危急、担心预后有关。

6.知识