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创伤性硬脑膜下出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，68岁，已婚，退休工人，因“车祸致头部外伤后意识障碍3小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者家属代诉，患者当日11:00骑电动自行车时与小型轿车发生碰撞，头部着地，当即出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无抽搐、二便失禁。家属立即拨打120，急诊送至我院，途中患者意识状态逐渐加重，呈嗜睡状。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。

（二）入院评估

1.意识状态：嗜睡，呼唤能睁眼，回答问题含糊，定向力障碍（不能说出时间、地点），GCS评分12分（睁眼3分+语言4分+运动5分）。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压150/90mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.神经系统检查：双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧额颞部头皮肿胀，触痛明显，无皮肤破损。颈软，无抵抗。左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。

4.辅助检查：

（1）头颅CT（2025年5月10日13:00）：双侧额颞部颅骨内板下可见新月形高密度影，左侧较右侧明显，最大厚度约12mm，左侧脑沟、脑回受压变浅，脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。提示：双侧额颞部创伤性硬脑膜下出血。

（2）血常规：白细胞计数11.2×10?/L，中性粒细胞比例78%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。

（3）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。

（4）血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.8mmol/L，血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L。

（5）心电图：窦性心律，大致正常心电图。

（三）病情诊断与分型

根据患者外伤史、临床表现及影像学检查，入院诊断为：1.双侧额颞部创伤性硬脑膜下出血；2.头皮血肿；3.高血压病2级（很高危组）。根据硬脑膜下出血的临床表现和CT特征，该患者属于急性创伤性硬脑膜下出血（受伤后72小时内出现），出血量中等，未出现脑疝征象。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.意识障碍：与脑损伤、颅内出血导致脑组织受压有关。

2.有颅内压增高的风险：与颅内出血、脑水肿有关。

3.有受伤的风险：与意识障碍、肢体肌力下降有关。

4.有感染的风险：与留置导尿管、呼吸道分泌物潴留有关。

5.营养失调：低于机体需要量与意识障碍不能进食、机体消耗增加有关。

6.便秘：与长期卧床、活动减少、饮食中膳食纤维不足有关。

7.焦虑：与患者病情危重、家属对疾病预后担忧有关。

8.知识缺乏：与家属对创伤性硬脑膜下出血的疾病知识、护理要点不了解有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院1-3天）：

（1）患者意识状态逐渐改善，GCS评分较入院时提高1-2分。

（2）颅内压控制在正常范围（成人颅内压70-200mmH?O），无颅内压增高征象（如剧烈头痛、呕吐、瞳孔异常等）。

（3）患者未发生坠床、跌倒等意外伤害。

（4）呼吸道通畅，无肺部感染征象（体温正常、血常规白细胞及中性粒细胞比例正常、肺部听诊无湿啰音）。

（5）留置导尿管期间无尿路感染征象（尿液清澈、无异味，尿常规正常）。

2.长期目标（入院4-14天）：

（1）患者意识清醒，定向力、记忆力恢复正常，GCS评分达到15分。

（2）肢体肌力恢复至5级，能自主活动。

（3）营养状况改善，体重稳定或略有增加，血清白蛋白水平正常。

（4）排便规律，无便秘发生。

（5）患者及家属焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

（6）家属掌握创伤性硬脑膜下出血的疾病知识和家庭护理要点。

（三）护理措施规划

针对上述护理诊断和目标，制定以下护理措施规划：

1.病情观察与监测：密切观察意识、瞳孔、生命体征变化，监测颅内压，定期复查头颅CT和实验室检查。

2.体位与休息护理：给予床头抬高15-30°，保持头部中立位，保证患者充足休息。

3.安全护理：加床档，必要时使用约束带，防止患者坠床、跌倒。

4.呼吸道护理：定时翻身、拍背，鼓励患者咳嗽咳痰，必要时行雾化吸入，保持呼吸道通畅。

5.管道护理：妥善固定留置导尿管，保持尿管通畅，做好尿道口护理，预防尿路感染。

6.营养支持护理：根据患者意识状态给予肠内或肠外营