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创伤性蛛网膜下出血的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者姓名：张某，性别：男，年龄：45岁，婚姻状况：已婚，职业：货车司机，入院时间：2025年3月15日14:30，入院科室：神经外科，主诉：车祸致头部外伤后头痛、呕吐3小时，意识模糊1小时。现病史：患者于2025年3月15日11:00驾驶货车行驶至XX国道时与前方车辆追尾，撞击瞬间头部撞击方向盘，当即出现头痛，呈持续性胀痛，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml。家属立即拨打120，急救人员到达现场时患者意识尚清，GCS评分13分（睁眼4分，语言4分，运动5分），血压150/90mmHg，心率95次/分，呼吸20次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态）。给予吸氧、静脉通路建立后急送我院，途中患者逐渐出现意识模糊，呼之能应但回答不切题，GCS评分降至10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。

既往史：高血压病史5年，最高血压160/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病病史；否认手术、输血史；否认药物过敏史。个人史：吸烟20年，每日20支；饮酒15年，每日饮白酒约250ml。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无神经系统疾病家族史。

（二）入院评估

1.意识与精神状态：患者意识模糊，呼之能应，言语欠清晰，回答问题不切题，烦躁不安。GCS评分10分（睁眼3分，语言3分，运动4分）。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。

2.生命体征：体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压155/95mmHg，血氧饱和度97%（鼻导管吸氧3L/min）。

3.头部情况：前额部可见约3cm×4cm头皮血肿，局部压痛明显，无皮肤破损。双侧颞部轻度压痛，颈抵抗阳性，克尼格征（+），布鲁津斯基征（+）。

4.神经系统检查：四肢肌力：左侧上肢肌力4级，下肢肌力4级；右侧上肢肌力4级，下肢肌力4级。肌张力正常，腱反射对称存在，病理征未引出。

5.其他系统评估：心肺听诊未闻及异常，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如（患者烦躁，被动活动可）。

（三）辅助检查结果

1.头颅CT（2025年3月15日13:50）：脑沟、脑裂及脑池内可见高密度出血影，以鞍上池、环池为著，右侧额叶可见小片状低密度影，考虑脑挫伤；脑室系统未见明显扩张，中线结构居中。提示：创伤性蛛网膜下出血，右侧额叶脑挫伤。

2.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。血生化：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，尿素氮5.5mmol/L，肌酐85μmol/L，葡萄糖6.2mmol/L，钾3.5mmol/L，钠138mmol/L，氯100mmol/L。心肌酶谱：肌酸激酶150U/L，肌酸激酶同工酶25U/L，乳酸脱氢酶220U/L。

3.心电图：窦性心律，心率92次/分，未见明显ST-T改变。

4.胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性意识障碍：与创伤性蛛网膜下出血、脑挫伤导致脑组织缺血缺氧有关。

2.疼痛：头痛与蛛网膜下腔出血刺激脑膜及颅内压增高有关。

3.有受伤的风险：与患者意识模糊、烦躁不安有关。

4.潜在并发症：再出血、脑水肿、颅内压增高、感染（肺部、泌尿系统）、深静脉血栓形成、应激性溃疡。

5.知识缺乏：患者及家属缺乏创伤性蛛网膜下出血的疾病知识、康复知识及自我护理技能。

6.焦虑/恐惧：与突然发病、担心病情预后有关。

（二）护理目标

1.患者意识逐渐恢复清晰，GCS评分每日提高1-2分，入院72小时内GCS评分达到13分以上。

2.患者头痛症状得到缓解，疼痛评分（NRS）由入院时的7分降至3分以下。

3.患者住院期间无坠床、撞伤等意外伤害发生。

4.患者住院期间未发生再出血、脑水肿、感染、深静脉血栓形成、应激性溃疡等并发症，或并发症发生后能得到及时有效处理。

5.患者及家属能说出创伤性蛛网膜下出血的病因、临床表现、治疗原则及康复注意事项，掌握自我护理技能。

6.患者及家属焦虑/恐惧情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。

三、护理过程与干预措施

（一）急性意识障碍的护理

1.体位护理：给予患者床头抬高30°，头偏向一侧，有利于颅内静脉回流，降低颅内压，同时防止呕吐物