创伤性纵隔血肿的护理个案.docxVIP

创伤性纵隔血肿的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年3月15日14:30因“高处坠落致胸部疼痛、呼吸困难2小时”急诊入院。患者当日在工地作业时，从8米高脚手架坠落，右侧胸部先着地，当即出现胸部剧烈疼痛，呈持续性刺痛，伴呼吸困难、胸闷、大汗淋漓，无咯血、意识障碍。工友立即拨打120，急救人员到场后予吸氧（氧流量5L/min）、心电监护，建立静脉通路，急查胸部CT后以“创伤性纵隔血肿、右侧多发肋骨骨折、右侧血胸”收入胸外科ICU。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日20支，未戒烟；少量饮酒史，每周饮酒1-2次，每次约50ml白酒。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）90%（吸氧5L/min下）。

2.一般情况：患者神志清楚，急性病容，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，右侧胸部可见约10cm×8cm皮下瘀斑，局部压痛明显，胸廓挤压征阳性。呼吸浅快，右侧呼吸动度减弱，叩诊右肺下界上移，右肺呼吸音明显减弱，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。四肢活动自如，生理反射存在，病理反射未引出。

3.辅助检查：

（1）急诊胸部CT：右侧第3-7肋骨骨折，断端移位；右侧胸腔中等量积液（最大深度约6cm）；纵隔内可见不规则高密度影，范围约5cm×3cm×8cm，CT值约60HU，考虑创伤性纵隔血肿；双肺下叶可见散在渗出灶，考虑肺挫伤；气管、食管未见明显破裂征象。

（2）血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85.2%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白95g/L，血小板计数180×10?/L。

（3）血气分析（吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?65mmHg，PaCO?48mmHg，BE-3.5mmol/L，HCO??21mmol/L。

（4）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s，国际标准化比值（INR）1.1，活化部分凝血活酶时间（APTT）35s，纤维蛋白原（FIB）2.5g/L，D-二聚体1.8mg/L（FEU）。

（5）生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶52U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血糖6.8mmol/L。

（6）心电图：窦性心动过速，ST-T段未见明显异常。

（三）病情严重程度评估

根据患者入院时情况，采用创伤严重程度评分（ISS）进行评估：右侧胸部损伤（3-7肋骨骨折、血胸、纵隔血肿）评分为3+3+4=10分，肺挫伤评分为2分，总ISS评分为12分，属于中度创伤。同时，患者存在呼吸功能不全（PaO?65mmHg，SpO?90%）、失血性贫血（血红蛋白95g/L），病情进展风险较高，需密切监测病情变化，警惕纵隔血肿扩大压迫纵隔内重要结构（如心脏、大血管、气管）及胸腔内出血增多导致休克。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损与肺挫伤、血胸、纵隔血肿压迫肺组织及呼吸肌运动受限有关。

2.急性疼痛与肋骨骨折、胸部软组织损伤有关。

3.有体液不足的风险与胸腔内出血、创伤后应激反应导致液体丢失有关。

4.焦虑/恐惧与突然受伤、对病情预后不确定及环境陌生有关。

5.有感染的风险与创伤后机体抵抗力下降、侵入性操作（如胸腔闭式引流管、静脉留置针）有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、局部皮肤受压及出汗增多有关。

7.知识缺乏与对创伤性纵隔血肿的疾病知识、治疗及康复护理措施不了解有关。

（二）护理目标

1.患者呼吸功能改善，SpO?维持在95%以上，PaO?≥80mmHg，PaCO?恢复至正常范围（35-45mmHg），呼吸困难症状缓解。

2.患者疼痛程度减轻，数字疼痛评分（NRS）≤3分，能够配合翻身、咳嗽等护理操作。

3.患者体液平衡维持稳定，血压维持在100-130/60-80mmHg，心率≤100次/分，血红蛋白维持在100g/L以上，尿量≥30ml/h。

4.患者焦虑/恐惧情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通，情绪稳定。

5.患者无感染发生，体温维持在36.0-37.5℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常，胸腔引流液清亮无浑浊，穿刺部位无红肿、渗液。

6.患者皮肤完整，无压疮发生。

7.患者及家属掌握创伤性纵隔血肿的相关知识、治疗配合要点及康复锻炼方法。

三、护理过程与干