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唇部二度腐蚀伤的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，45岁，已婚，农民，因“唇部接触洁厕灵后疼痛、肿胀、水疱3小时”于2025年8月15日10:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无药物过敏史，无手术外伤史。个人史：无吸烟、饮酒史，平素生活规律。家族史：无遗传性疾病史。

（二）主诉与现病史

患者3小时前在家中使用瓶装洁厕灵（主要成分为盐酸，浓度约10%）清洁卫生间时，因瓶体倾倒，少量洁厕灵溅至唇部。当时患者立即用清水冲洗唇部约5分钟，但仍感唇部剧烈疼痛，呈烧灼样，随后出现唇部明显肿胀，逐渐出现大小不等水疱，部分水疱破裂后形成糜烂面，伴有流涎、进食困难。为求进一步治疗，由家属陪同急诊入院。入院时患者神志清楚，精神紧张，自述唇部疼痛VAS评分8分，无头晕、头痛，无胸闷、气促，无腹痛、呕吐等不适。

（三）体格检查

T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然空气下）。神志清楚，精神紧张，急性病容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。鼻外形正常，鼻腔黏膜无充血、水肿，鼻中隔无偏曲，各鼻窦区无压痛。

口唇部：上、下唇均明显肿胀，以唇红缘为著，肿胀范围上至鼻底下方1cm，下至颏部上方0.5cm，左右至口角外侧0.8cm。上唇唇红部可见3处水疱，最大直径约0.8cm，最小直径约0.3cm，水疱壁薄，内见清亮液体，部分水疱已破裂，形成约1.5cm×0.8cm的糜烂面，表面有少量淡黄色渗出液；下唇唇红部可见2处水疱，直径分别为0.6cm和0.4cm，未破裂，周围黏膜充血、红肿明显。口腔内颊黏膜、牙龈黏膜无明显充血、破损，舌质淡红，苔薄白，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.血常规（2025-08-1510:30）：白细胞计数10.5×10?/L，中性粒细胞比例75.2%，淋巴细胞比例20.3%，单核细胞比例3.5%，嗜酸性粒细胞比例0.8%，嗜碱性粒细胞比例0.2%，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数230×10?/L。

2.肝肾功能（2025-08-1510:35）：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素10.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，间接胆红素7.3μmol/L，白蛋白42g/L，球蛋白28g/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L。

3.电解质（2025-08-1510:35）：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L，血钙2.2mmol/L。

4.凝血功能（2025-08-1510:40）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原2.5g/L。

5.唇部创面分泌物涂片+培养（2025-08-1511:00）：涂片未见真菌孢子及菌丝，培养结果待回报。

（五）诊断与病情分析

1.诊断：唇部二度腐蚀伤（盐酸所致）。

2.病情分析：患者因接触盐酸（洁厕灵主要成分）导致唇部化学性烧伤，根据烧伤深度分级，唇部出现水疱、糜烂面，累及表皮和部分真皮层，符合二度腐蚀伤诊断。目前患者唇部肿胀明显，疼痛剧烈，存在创面感染风险；因唇部疼痛、肿胀导致进食困难，可能出现营养摄入不足；患者精神紧张，对疾病预后存在担忧。血常规提示白细胞计数及中性粒细胞比例轻度升高，考虑与局部炎症反应有关，暂未提示明显全身感染征象。肝肾功能、电解质、凝血功能均在正常范围，说明目前无明显脏器损伤及内环境紊乱。

二、护理计划与目标

（一）护理问题

1.急性疼痛：与唇部组织腐蚀损伤、炎症反应有关。

2.组织完整性受损：与唇部二度腐蚀伤导致水疱、糜烂有关。

3.营养失调：低于机体需要量的风险，与唇部疼痛、肿胀导致进食困难有关。

4.有感染的风险：与唇部创面暴露、渗出液增多有关。

5.焦虑：与疼痛剧烈、担心疾病预后有关。

6.知识缺乏：与缺乏唇