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唇黑色素痣的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女，32岁，汉族，已婚，育有1子，职业为小学教师。因“发现上唇右侧黑色肿物10年，渐增大1年”于2025年3月10日收入我院口腔科。患者入院时意识清楚，精神状态良好，营养中等，自动体位，查体合作。主诉10年前无明显诱因发现上唇右侧出现针尖大小黑色斑点，无疼痛、瘙痒、破溃等不适，未予重视。近1年来自觉肿物逐渐增大，增至约0.8cm×0.6cm，影响面部美观，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“上唇黑色素痣”收入院。

（二）现病史

患者10年前发现上唇右侧黑色斑点，直径约0.1cm，无明显变化。近1年肿物逐渐增大，目前大小约0.8cm×0.6cm，形状不规则，颜色呈深褐色，边界尚清，表面光滑，无破溃、出血、渗液，无疼痛、麻木感，无发热、乏力等全身症状。饮食、睡眠良好，二便正常，体重无明显变化。

（三）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）个人史与家族史

生于原籍，无长期外地旅居史，否认疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史。否认粉尘、化学物质接触史。月经规律，末次月经2025年3月5日，经期3-4天，周期28-30天。已婚，配偶及儿子体健。家族中无类似疾病史，否认遗传性疾病史。

（五）专科检查

面部对称，无畸形。上唇右侧唇红缘处可见一大小约0.8cm×0.6cm的黑色肿物，形状不规则，颜色呈深褐色，边界尚清，表面光滑，质地中等，无压痛，活动度可，与周围组织无明显粘连。肿物表面无破溃、出血、渗液。口唇无发绀，口腔黏膜无充血、溃疡，牙龈无红肿、出血。伸舌居中，舌体运动自如，味觉正常。颌下及颈部未触及肿大淋巴结。

（六）辅助检查

1.皮肤镜检查（2025年3月9日，我院门诊）：上唇右侧皮损可见均匀分布的褐色色素颗粒，边界清晰，无卫星灶，无溃疡、出血征象，未见不典型血管结构，提示良性黑色素痣可能性大。

2.血常规（2025年3月10日，入院后）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L，各项指标均在正常范围。

3.凝血功能检查（2025年3月10日，入院后）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

4.传染病筛查（2025年3月10日，入院后）：乙肝表面抗原阴性，丙肝抗体阴性，梅毒螺旋体抗体阴性，人类免疫缺陷病毒抗体阴性。

5.肝肾功能检查（2025年3月10日，入院后）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，尿酸320μmol/L，各项指标正常。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.焦虑：与担心手术效果、术后瘢痕影响美观及疾病性质有关。

2.知识缺乏：与对唇黑色素痣疾病知识、手术过程及术后护理要点不了解有关。

3.有感染的风险：与手术切口存在、口腔卫生不佳有关。

4.疼痛：与手术创伤有关。

5.有皮肤完整性受损的风险：与手术切口愈合不良有关。

6.自我形象紊乱：与术后唇部瘢痕形成有关。

（二）护理目标

1.生理维度：患者手术切口愈合良好，无感染、出血等并发症；术后疼痛评分≤3分；唇部功能恢复正常，不影响进食、说话等。

2.心理维度：患者焦虑情绪缓解，能够积极配合治疗与护理；对疾病及术后恢复有正确认知，自我形象紊乱得到改善。

3.社会功能维度：患者出院后能够正常工作、生活，社交活动不受明显影响。

（三）护理计划

1.病情观察：密切观察患者生命体征变化；观察唇部肿物的大小、颜色、质地、有无破溃出血等；术后重点观察切口有无渗血、渗液、红肿等感染征象。

2.心理护理：主动与患者沟通，倾听其内心顾虑，向患者讲解疾病相关知识、手术方法、术后恢复过程及成功案例，缓解其焦虑情绪。

3.术前护理：协助患者完成各项术前检查；做好口腔清洁护理，指导患者术前用复方氯己定含漱液漱口；备皮（上唇及周围皮肤清洁）；术前禁食禁水6-8小时；向患者介绍手术流程及注意事项，做好术前健康宣教。

4.术后护理：

（1）伤口护理：保持切口清洁干燥，遵医嘱给予换药，观察切口愈合情况；指导患者避免触碰、摩擦切口，避免切口沾水。

（2）疼痛护理：评估患者疼痛程度，根据疼痛评分给予相应的干预措施，如分散注意力、遵医嘱使用止痛药等。

（3）饮食护理：指导患者术后进食温凉、细软、易消化的流质或半流质饮食，避免辛辣、刺激性、过热、过