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【经过】
23床患者金先生，男，84岁，被诊断为“冠心病，高血压病2级，高脂血症”。
3月6日医嘱：拜糖平三餐中嚼服。
3月6日下午，责任护士发药给患者金先生并做健康宣教，因患者年事已高、讲当地方言，听不
懂普通话，责任护士详细告诉金先生的陪人张阿姨：晚餐中吃这个药，服用拜糖平时需剥
去外壳，先吃第一口饭，再将拜糖平嚼碎后服用。
患者金先生在陪人张阿姨的帮助下，3月6日晚餐服用拜糖平一次，3月7日及3月8日
早餐、中餐、晚餐各服用拜糖平一次，共7次，每一次服用拜糖平的时候均剥去了铝外壳包
装。
3月9日早晨7∶00，夜班李护士发药到，患者金先生的陪人换成了黄阿姨，王护士核
对清楚后将药发给了金先生的陪人黄阿姨，叮嘱其在患者吃第一口饭后剥去外壳给患者餐
中嚼服。
8∶20护士交时发现患者拜糖平未服用，叮嘱陪人黄阿姨给患者吃早餐和服药。
8∶35患者金先生吃下第一口早餐后，陪人黄阿姨交给患者口服药杯，未去掉拜糖平铝外
壳，患者金先生吃拜糖平时连同铝外壳包装同时服下。
【Eventhistory】
23-bedpatientMr.Jin,male,84yearsold,wasdiagnosedwithcoronaryheartdisease,grade2hypertension,and
hyperlipidemia.
DoctorsinstructionsonMarch6:TakeTangpingby
chewingitwiththreemeals.
OntheafternoonofMarch6,thenurseinchargedistributedmedicinetothepatientMr.Ji
nandgavehealtheducation.Becausethepatientwasold,spokethelocaldialect,and
couldnotunderstandMandarin,thenurseinchargetoldMr.Jin’scompanion,AuntZhang,
indetail:Takethismedicinewithdinner,andwhentakingsugarcane,youneedtopeeloff
theoutershell,takethefirstbiteofrice,andthenchewthesugarcaneflatlybeforetakingit.
Withthehelpofhiscompanion,AuntZhang,thepatient,Mr.Jin,tookBaitangping
onceatdinneronMarch6,andonceatbreakfast,lunch,anddinneronMarch7and
March8,atotalof7times.EachtimehetookBaitangping,hepeeledoffthealu
minumouterpackaging.
OnthemorningofMarch97∶00,thenightshiftnurseLidistributedmedicinetothe
ward.T
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