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创伤性血气胸的护理个案

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，已婚，建筑工人，于2025年8月15日14:30因“高处坠落致胸痛、呼吸困难2小时”急诊入院。患者当日在工地3米高处作业时，不慎失足坠落，右侧胸部撞击地面钢管，当即出现右侧胸痛，呈针刺样，随呼吸、咳嗽加重，伴呼吸困难、胸闷、烦躁不安。家属紧急拨打120，急救人员到达现场后给予吸氧（氧流量5L/min）、建立静脉通路（0.9%氯化钠注射液500ml静脉滴注），并转运至我院急诊。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史，吸烟史20年，每日20支，未戒烟。

（二）入院时病情评估

1.生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压95/60mmHg，血氧饱和度（SpO?）88%（吸氧5L/min下）。

2.一般情况：神志清楚，急性病容，烦躁不安，面色苍白，皮肤湿冷，口唇轻度发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。

3.胸部查体：右侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度减弱；右侧胸部压痛明显，可触及骨擦感（提示肋骨骨折可能）；叩诊右侧呈鼓音及实音混合（上部鼓音提示气胸，下部实音提示血胸）；听诊右侧呼吸音消失，左侧呼吸音粗。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

4.腹部及四肢：腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱四肢无畸形，右侧下肢轻度擦伤，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（三）辅助检查结果

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比85%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白90g/L，血小板计数200×10?/L。

2.血气分析（吸氧5L/min）：pH7.32，PaO?55mmHg，PaCO?48mmHg，HCO??23mmol/L，BE-2.5mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭伴轻度呼吸性酸中毒。

3.胸部X线片（急诊）：右侧胸廓饱满，右侧肺野外带可见无肺纹理区，肺组织受压约60%，右侧肋膈角消失，可见大片状高密度影，纵隔向左侧移位，提示右侧创伤性血气胸，右侧多根肋骨骨折（右侧第4-7肋骨骨折）。

4.胸部CT（入院后1小时）：右侧第4-7肋骨骨折，断端移位不明显；右侧胸腔可见大量气体及液体密度影，肺组织受压约65%，右肺下叶可见斑片状渗出影；纵隔内未见明显血肿，心脏大小形态正常。

5.心电图：窦性心动过速，心率110次/分，各导联未出现ST-T段异常改变。

6.肝肾功能、电解质：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，血肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，血氯100mmol/L，各项指标基本正常。

（四）诊断与病情分级

1.初步诊断：右侧创伤性血气胸；右侧第4-7肋骨骨折；Ⅰ型呼吸衰竭；失血性贫血（轻度）。

2.病情分级：根据创伤性血气胸的严重程度分级，患者肺组织受压＞50%，伴呼吸困难、休克前期表现（血压95/60mmHg，脉搏112次/分，皮肤湿冷），属于重度创伤性血气胸。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.气体交换受损：与肺组织受压、肋骨骨折导致呼吸运动受限有关。

2.急性疼痛：与肋骨骨折、胸膜腔内压力变化有关。

3.体液不足的风险：与胸腔内出血有关。

4.焦虑与恐惧：与突然受伤、担心病情预后有关。

5.有感染的风险：与胸腔闭式引流管置入、呼吸道分泌物潴留有关。

6.知识缺乏：与对创伤性血气胸的疾病知识、治疗及护理措施不了解有关。

7.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、活动受限有关。

（二）护理目标

1.生理功能目标：患者呼吸困难缓解，SpO?维持在95%以上，血气分析指标恢复正常；胸痛评分降至3分以下（采用NRS疼痛评分法）；胸腔内出血得到控制，血红蛋白维持在100g/L以上，生命体征稳定（脉搏60-100次/分，呼吸12-20次/分，血压90-140/60-90mmHg）。

2.心理社会目标：患者焦虑、恐惧情绪缓解，能主动配合治疗与护理；掌握创伤性血气胸的相关知识及自我护理方法。

3.并发症预防目标：无肺部感染、胸腔感染、引流管相关并发症（如脱管、堵管）、压疮等并发症发生。

（三）护理优先级排序

1.首要护理问题：气体交换受损、体液不足的风险，因患者目前存在重度血气胸伴呼吸衰竭、休克前期表现，需立即改善呼吸功能及预防休克。

2.次要护理问题：急性疼痛、焦虑与恐惧，疼痛会加重呼吸困难及患者不适，焦