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医疗机构怎样做好结构化病历下的质控

在结构化病历（即采用标准化、电子化模板的病历系统）下，质量控制（质控）需结合“数据规范性、临床逻辑性、诊疗合规性”进行全流程管理。以下是具体的质控策略与方法，涵盖技术、管理和临床实践层面：

一、结构化病历质控的核心目标

1.数据完整性：确保必填项无遗漏，关键诊疗信息完整。

2.逻辑一致性：诊断、检查、治疗、病程记录等逻辑自洽。

3.编码准确性：诊断（ICD-10）、手术操作（ICD-9-CM-3）编码与临床实际匹配。

4.时效性：病历记录及时完成（如入院记录24小时内、手术记录术后即刻等）。

5.合规性：符合医疗法规、临床指南及医保DRG/DIP支付规则。